Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Толковище о здравоохранении продолжается

Толковище о здравоохранении продолжается

Смена или иллюзия смены власти и курса страны всколыхнули общественные дискуссии о путях дальнейшего развития здравоохранения в нашей стране. Дискуссии ведутся в составе все тех же фигурантов, что и 20—25 лет назад, пережевываются нереализованные проекты, а новые идеи — не обсуждаются.

Кризис системы здравоохранения коснулся всех развитых стран мира, и везде идут жаркие обсуждения. Только там обсуждается совсем не то, что у нас.
Не одно поколение наших врачей выросло в атмосфере мздоимства и не знает, что можно по другому. Демонстрация этому — слушания в Общественной палате 13 декабря: оказывается, все ВИПы понимают, что медицина должна быть платной, но не сошлись в способе извлечения денег из пациентов — помягче или понаглее. Вдумайтесь: высший свет медицины считает поборы с больных неизбежностью. А весь развитой мир трубит о «провалах рынка» в социальной сфере: не может больной платить за свое лечение. Отчислять в страховой фонд — может, а платить напрямую — нет. Это — принципиально, это — не уровень досужих разговоров, это — аксиома.

Рассматривать здравоохранение как систему можно только в том случае, если плательщиком в ней не является больной человек.

Наибольшее зло рыночных отношений в медицине демонстрирует здравоохранение США, где без денег отказывают в медицинской помощи: мы знаем, что так умер Довлатов (его отправили с острым коронарным синдромом в другую клинику, к которой он относился по своему пособию), и чуть не умер Окуджава: ему за день успели собрать деньги для коронарной операции.

С другой стороны, если плательщик не контролирует, за что он платит — не интересуется качеством, количеством услуг, их обоснованностью, то деньги становятся источником преступного бизнеса: американские хирурги убивают больных, делая ненужные операции и получая за каждую свой гонорар. Книга американского хирурга вышла на русском языке, но она практически недоступна, а автор скрылся за псевдонимом**.

Впрочем, об этом же писал и Хейли много лет назад, можно вспомнить и «Полет над гнездом кукушки»: врачи без контроля становятся неуправляемыми.
Врачи не только брали взятки, забыв о существовании одного из ключевых заветов Гиппократа — презрение к деньгам. Врачи были увлечены развитием новых технологий, изобретательством, написанием диссертаций. Никто и никогда системно не думал о больных людях. Конкретного пациента жалели, но что делать с популяцией подобных больных — не обсуждали. В результате национальных лидеров, занимающихся определенной категорией пациентов на уровне страны, нет. Был один в недавнем прошлом — Святослав Федоров, строил центры, ставил на поток операции. К нему много вопросов — но он единственный, кто решал задачи по-государственному с использованием рыночных механизмов, доступных ему. Отчасти можно говорить о кардиологии (Е. И. Чазов), пульмонологии (А. Г. Чучалин), гематологии (А. И. Воробьев), но лишь отчасти — нет у этих лидеров системных предложений и решений. Только сейчас некоторые академические институты стали создавать свои филиалы, под своей пусть и минимальной — ответственностью, с едиными технологиями. Но национальный проект «Здоровье» прошел мимо этих лидеров, они в нем оказались не задействованными. Почему?

Отсюда и многие проблемы с национальным проектом в части «центров высоких технологий». Пока «хорошо» не получилось.
Стало быть, если виноваты все, то и задачи нужно ставить перед всеми. И, думая о «концепции», видеть все целевые группы во всем многообразии противоположно направленных интересов.

Интерес граждан прост: быть здоровыми и платить за это минимальную сумму, лучше — в виде налогов. При этом есть, пить и веселиться. Можно, конечно, педалировать программы здорового образа жизни, но, на мой взгляд, делать это надо тоньше, в частности, через регулирование качества пищи. В США орган, занимающийся лекарствами, занимается и пищей — он Пищевая и Лекарственная Администрация с очень строгой, полицейской возможностью пресечения нарушений. А у нас, сами знаете, выявить подделку лекарств еще можно, а вот пресечь?...

Вторая важнейшая общенациональная программа — снижение табакокурения. А уж потом — наркотики, СПИД, гипертония, травматизм и на последнем месте — пьянство. Мрут алкаши наши от паленой водки (десятками тысяч в год, списывают врачи большинство случаев на «ИБС»), и виновато в этом ничего не делающее государство. Пивом нельзя отравиться насмерть, но именно против пива выступает наш Главный санитарный врач Г. Онищенко. Пиво и вино во всем мире вытеснило водку, а мы в государственном масштабе боремся именно с ними, запрещая «плохое» вино. Самое грязное вино, опивки, лучше паленой смертельной водки! Водочные короли проплачивают эту борьбу — слишком это всем очевидно.

Табачники сдерживают любые попытки ограничений на курение. Результат — сотни тысяч смертей в год. Вроде сдвинулось дело по борьбе с табаком — хотят, наконец, принять цивилизованные законы в этой сфере, а то мы отстаем от таких развитых стран, как Турция и Украина. Но предполагается «переходный период» длиною в 5 лет, да и законы буду принимать не в один день, так что мрите, граждане, пока, сколько хотите.

Рудиментарны, расчленены по ведомствам государственные контрольные функции, нет законодательной базы под этими функциями, в результате — нет никакого реального контроля. А государство, как выразитель потребностей народа, обязано иметь четкие, понятные, жесткие, прозрачные правила контроля и продуктов питания, и напитков, и биологических добавок к пище, и лекарств, и донорской крови, и медицинской техники, и условий выполнения медицинской помощи, и компетенции врачей и т.д. Все это называется системой управления качеством в здравоохранении. Так как тотальный контроль вроде ОТК в медицине невозможен, мир давно «поставил» контроль качества в зависимость от репутации исполнителя. Ради сохранения репутации люди не идут на преступление. Репутация стоит денег, за нее платят. Это — важнейший элемент мотивации медицинского персонала к качественной работе. Деньги не решают ничего, они лишь элемент мотивации, ими можно премировать за качество, но общественное признание компетенции — аккредитация — для врача важнее денег.

Профилактика должна быть конкретной, адресной по отношению к целевым группам. Она касается не столько медицинского сословия, сколько производителей, продавцов, строителей, чиновников разного рода, органов милиции и т. д. Ив первую очередь профилактика — главный вопрос законодателей. Попробуйте в законах найти что-нибудь. Единственный закон, в котором есть что-то реальное про профилактику... закон «О техническом регулировании». Он требует создания Технических регламентов, регламентирующих вопросы безопасности. А безопасность и есть важнейший элемент профилактики. Не случайно сделано все, чтобы Технические регламенты не появились — общество не заинтересовано пока в здоровье своих членов. На уровне подсознания.

От защиты здоровья — к оказанию помощи. Краеугольный принцип — справедливость. Академик А. И. Воробьев декларирует, например, необходимость излечения от излечимых болезней. А что — неизлечимых больных лечить не надо? Декларации А. И. Воробьева лишь частный случай, но она уводит от правильных принципов.

Справедливость — это значит, что каждому нуждающемуся в медицинской помощи должна быть оказана та помощь, в которой он нуждается.

В нашей стране доведен до полного абсурда иной принцип — каждому делаем то, что возможно. Такой принцип оправдывает все и вся, но крайним его выражением является геноцид — истребление тех, кому нельзя помочь: шизофреников, обездвиженных хроников, мучающихся болями людей. Эвтаназия уже возведена в закон в некоторых странах, но активно была внедрена в фашистской Германии. Кстати, принципы «каждому по труду», «кто не работает — тот не ест» — тоже фашистские лозунги, а ведь на них воспитаны поколения. Каждый человек — самоценен, но могут быть обстоятельства. Это понятно. А если разделять людей «на отдельные категории граждан», на «льготников» и «не льготников», имеющих право и не имеющих прав — это гуманитарная катастрофа. В ходу.

Что делать? На примерах проще демонстрировать. Вот озаботились смертностью от травм на дорогах — погибает небольшой город ежегодно. И почти половина из них умирает в первый час. Пока приедет «скорая», пока довезут до больницы — время упущено. Скорая едет долго, и все это время человек оказывается без помощи. Смешно с одной стороны и опасно — с другой, когда оказание экстренной помощи возлагается на водителей (обязаны иметь аптечку и оказывать первую помощь). В развитых странах помощь оказывают парамедики, никому в голову не придет перекладывать это на водителей, более того, неграмотные действия водителей смертельно опасны и потому запрещены! К парамедикам относятся и пожарные, и полицейские. И на «скорой» ездят парамедики. И скорые стоят не на подстанциях, а, в случае пробок, дежурят там, где могут понадобиться, чтобы приехать в течение 5—7 минут. Во многих странах парамедики ездят на мотоциклах, у нас это возможно в южных регионах, а в Москве и Питере тоже 9 месяцев сезона. Не так плохо. Почему там так — да просто принцип справедливости реализуется: помощь должна быть оказана человеку грамотная, а не для галочки.

Под этим же углом зрения и проблема смертности от инфаркта миокарда — больше 20% в Москве, в том числе из-за того, что очень долго везут. И с инсультом — тоже рано надо начинать интенсивно лечить. Проблема 1-го часа актуальна для многих болезней, но она часто не проблема врачей, а проблема глобальных решений политиков. Может показаться, что темы эти мелковаты — каждая по отдельности — в особенности. Но решать нужно в совокупности — потянул за один прутик, вытягивается второй, третий, пятый. И все — важные, не будет одного — не решится ничего.

Дальше. Сейчас при большинстве травм и острых заболеваний точный диагноз дает компьютерный томограф или ЯМР-томограф. Они должны стоять в приемном отделении. Мир так живет многие и многие годы. А у нас? — по пальцам пересчитать, где такое доступно. Пожалуй, кроме Склифа, из городских стационаров я и не знаю, где еще. А должен стоять КТ или ЯМР там, где острые проблемы головы, шеи, грудной клетки и живота — т. е. в больницах, расположенных вдоль дорог. И это — задача государства в целом, а не районной больницы, это требуется в виде национального проекта!

Самое главное в медицине — экономические вопросы. У нас нет ни одного экономиста здравоохранения, те, кто занимается этими вопросами (их меньше 5 на всю страну), живут категориями прошлого. Хуже другое — то, что они говорят уже почти 20 лет, воспринимается медицинским сообществом и сегодня как крамола, потрясение основ, катастрофа. Увы, никто не слышит тонкого голоса экономистов в густом хоре специалистов-медиков. Помните: «Не трэба» — кричали в «Кондуите и Швамбрания». Так и у нас — попробуй с известным врачом заговорить про экономику... Может быть, настало время заткнуть фонтан краснобайства про наши «достижения» в прошлом и прислушаться к современности? Ситуация вокруг слишком сильно поменялась.

Первое, что необходимо, — экономическая автономия медицинских учреждений. Директор медицинской организации (менеджер, а не главный врач) должен самостоятельно распоряжаться своими ресурсами в рамках дозволенного. Ну не по «статьям расходов» же контролировать его, как сейчас. Директор — он что, бандит, что за ним такой догляд нужен? Если бандит, вор, — гоните в шею и найдите другого. Или создайте условия контроля, чтобы украсть было трудно. Воруют потому, что плохо лежит, а не потому, что человек плох.
Очевиден крах командно-административной системы в здравоохранении, хотя она остается до сих пор — в силу косности, негибкости медицинского сообщества — основной. Эпоха вертикальной структуры управления пришла к своему логическому концу. Хоть и шугаются врачи и чиновники приказов сверху, но больше для вида, делая то, что хотят. На смену должна прийти «сетевая» многоуровневая, а не плоская структура менеджмента, где у каждого элемента есть автономия с одной стороны, с другой — место и роль в общей сети. Система самонастраивается в зависимости от происходящих в обществе и в ее элементах процессов.

Второе. Деньги должны поступать от государства через один-единственный канал — систему медицинского страхования. Нужно прекратить содержание учреждений из бюджета. Больница сегодня может работать или не работать, но бюджет платит коммунальные услуги, выделяет средства на ремонт и т. д. А нужно: ремонт? — возьми кредит. Дорогостоящее оборудование? — попроси кредит. Залог — земля, или поручительство органа управления здравоохранением.

Система кредитования сработала в программе ДЛО, где фактически фирмы-производители лекарств кредитовали нашу медицину на целый год вперед. Вышло коряво из-за многочисленных просчетов, несогласованности действий, включения в список дотируемых средств лекарств-пустышек, съевших немалую долю бюджета, но система подняла, между прочим, доступность современной помощи на порядок.

Третье. Деньги следуют за больным. Ни в коем случае нельзя платить за отдельную услугу — их число тут же будет расти в геометрической прогрессии. Можно платить по глобализированным тарифам (например, группа больных с патологией сердца в состоянии средней тяжести). Этот путь уже 25 лет осваивает Америка, и лет 10 старается выскочить из таких тарифов — «диагностически-родственных групп». Второй путь — платить в соответствии со стандартом, в котором обозначен ассортимент услуг и лекарств, расходных материалов в привязке к конкретной болезни, состоянию и т. д. Выбор технологий для стандартов должен регулироваться системой доказательств эффективности и экономической целесообразности. Количество таких стандартов ничем не ограничено и может уточняться, наращиваться: важно, что плательщик знает, за что платит. Стандарты — обоснование тарифов в случае оплаты за больного. Система стандартов охватывает разные стороны системы здравоохранения — ресурсы, технологии и результаты. Система подробно структурирована более 10 лет назад.

Четвертое. Система обеспечения качества. Автономия медицинских организаций не стерпит тотального контроля. Здесь две составляющие — внедрение индикаторов для каждого уровня — оказание помощи больному, качество помощи на уровне подразделения, организации, региона, страны в целом. Индикаторы устанавливаются по интенсивным и экстенсивным показателям. По ним необходим постоянный контроль. С другой стороны, вводится система обеспечения качества на каждом рабочем месте. Останавливаться на этом подробно не получится, эта система используется полвека в промышленности и лишь теперь начинает применяться в здравоохранении.

Пятое. Профессиональное признание компетенции — аккредитация. Уже сегодня наметились, наконец, изменения в медицинском образовании. Выпускник ВУЗа не может быть врачом. Он должен получить в институте мировоззрение, если хотите — некую медицинскую философию, которая в нашей стране не сформулирована пока. Затем он должен получить практическое, не менее чем годичное образование по общей специальности — терапевт, хирург, акушер-гинеколог. Затем еще 2—3, а кое-где и 5 лет — специализация по одному из направлений (кардиология, рентгенология, абдоминальная, сосудистая хирургия и т. д.). И уж конечно, не может выпускник института работать врачом общей практики — он должен несколько лет для этого стажироваться в клиниках, получать соответствующий багаж, а потом — и соответствующую зарплату и признание.

Образовательные стандарты создаются по моделям специалистов, про которые никто у нас, по-моему, и не слышал. И потом врач всю жизнь ежегодно подтверждает свою возможность работать по специальности, отчитываясь о своей деятельности и о поддержке квалификации. Последнее проводится не с использованием архаичных курсов повышения квалификации, а на конференциях, конгрессах и других профессиональных мероприятиях. Здесь есть место и общественным профессиональным организациям.

Аккредитация касается и деятельности медицинских организаций: они должны перед профессиональным сообществом показать свою компетенцию — выполнять заявленные виды медицинской помощи. Например, с 2007 г. по квотам высокотехнологичную медицинскую помощь могут выполнять областные и даже муниципальные больницы, но кто и как проверяет их реальные возможности и результаты? Никто, а должны этим заниматься профессиональные уполномоченные службы. Используя и стандарты, и индикаторы качества. В этом также будет реализация сетевой схемы профессионального менеджмента.

Заработная плата врача должна определяться тем, сколько он лечит больных, и тем, как он их лечит. Нужна система мотивации врачей и медицинских организаций в непрерывном улучшении качества помощи. Тогда можно на что-то надеяться.

Последнее. Все вопросы должны решаться программно-целевым способом: описание проблемы, формирование цели, задач, методов решения, сроков и результатов. По каждой отдельной позиции и по проблеме в целом. Как результат — создание Медицинского кодекса. А концепция... концепция — это что-то абстрактное, отвлекающее.


П. А. Воробьев


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература