Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Так ли плоха командно-административная система

Так ли плоха командно-административная система

Д.Д. Венедиктов

Все мы родом из детства, я и мои сверстники — из детства военного, голодного и трудного. В 1941 г. мне — старшему из пяти детей в семье врачей — было 12 лет. Отец — хирург был на фронте, мама работала ординатором в факультетской терапевтической клинике 1-го Московского медицинского института на Пироговке. Мне нравились языки, и когда в маминой клинике появились какие-то американские медицинские журналы и она разбирала их со словарем, я заинтересовался английским и поступил на курсы «Иняз». К окончанию школы у меня уже было свидетельство переводчика.

В 1946 г. я поступил в медицинский институт и после его окончания в 1952 г. был рекомендован в клиническую ординатуру в госпитальную хирургическую клинику 1-го МОЛМИ. Через 2 месяца меня и несколько наших ординаторов вызвали в Министерство здравоохранения СССР и предложили перейти туда на работу. Я не соглашался, но тогда мы были воспитаны в том духе, что распределение на работу после института является обязательным и что приказы Министерства не обсуждают, а выполняют. Я все же пытался отбиться, обращался к учителям — к профессорам Е.С. Шахбазя-ну и В.Э. Салищеву, тем более, что заместителем министра в тот момент как раз был хирург из нашей клиники — Александр Николаевич Шабанов. Я у него был, плакался в жилетку... Он слушал, слушал, а потом сказал: «Приказ подписан. Завтра на работу». Меня взяли в отдел внешних сношений, начальником сектора, состоявшего из двух человек.

Вскоре мне пришлось сопровождать болгарскую делегацию во главе с Любеном Стояновым и я попал с ними на беседу к министру Ефиму Ивановичу Смирнову. Меня поразил и сам министр и его красноречивый рассказ о тех проблемах, которые стоят перед здравоохранением нашей страны. Болгары были ошеломлены не меньше меня и очень активно все это обсуждали. В разговоре Е.И. Смирнов упомянул первого наркома здравоохранения Н.А. Семашко и его вышедшие в 1947 году «Очерки по теории организации советского здравоохранения». Эти очерки я нашел в библиотеке и просто «проглотил», пораженный краткостью и необычной философско-политической глубиной изложения. Сказалось, видимо, что самого Н.А. Семашко я видел несколько раз в институте, и хотя послушать его лекции мне не довелось, ореол его имени был ярок.

В Министерстве я застрял на долгие годы. Я продолжал рваться в хирургию, ходил на дежурства по скорой помощи, познакомился с Б.В. Петровским, под влиянием своего однокурсника и друга Глеба Соловьева начал экспериментальную работу по аллопластике артерий. Так продолжалось несколько лет. В Минздраве ушел Е.И. Смирнов, ненадолго пришел Ф.Ф.Третьяков, потом М.Д. Ковригина и, наконец, С.В. Курашов. Наступил такой момент, когда я почувствовал, что мне невмоготу, и в очередной раз пришел к С.В. Курашову с просьбой отпустить меня. Со скандалом, но он отпустил. Это было через 6 лет с момента первого «захода» в министерство.

Я был зачислен в клинику к Б.В. Петровскому научным сотрудником без степени, продолжил начатую работу. А потом снова меня вызвали в Министерство и предложили поработать советником по вопросам медицины в США. Конечно, предыдущий опыт работы в Министерстве давал себя знать. Я там встречал таких ученых, которых в жизни бы не встретил: А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, А.В. Мельников, А.Н. Филатов, Е.М. Тареев, П.Е. Луком ский, у А.Л. Мясникова я учился. Я видел весь цвет, потому что иностранцы ходили в лучшие клиники. С делегациями я выезжал и в разные республики, смотрел и там медицинские центры и клиники.

Я уже «заразился» этим, и когда мне предложили поехать советником, я согласился. Приехал я в Америку. У меня были рекомендательные письма от Бориса Васильевича к профессору Филиппу Куперу, нескольким другим хирургам. С.В. Курашов мне сказал: «Ты смотри там, что у них и как». Я начал активно посещать хирургические конференции, конгрессы, присылать статьи в наши журналы. Поскольку по природе своей я очень любопытный, то все время задавал много вопросов. У меня сложилась репутация, как мне потом рассказали, въедливого, вредного, но, в

общем, незлого человека. Я был участником операции по пересадке сердца щенка другому щенку, который стал первой в мире собакой, которая выжила и выросла. Спустя 9 месяцев ее демонстрировали на конгрессе по экспериментальной биологии и медицине в Атлантик Сити. Делали эту операцию в клинике Адриана Кантровица в Бруклине, оперировали два японца-стажера (помню их имена — Акутсу и Нозе) и я.

Изначально со стороны американцев было некоторое недоверие, они меня «проверяли», приглашали выступить, вопросы задавали на консилиумах, рентгеновские снимки показывали. Должность советника по медицине в Представительстве СССР при ООН была введена потому, что в ООН на Генеральной Ассаблее, сессиях экономического и социального совета, в разных комиссиях перекрещивались интересы и проблемы ВОЗ, Детского фонда ООН и еще множества организаций вплоть до ассоциации породненных городов.

Как-то возник вопрос о вакцинации БЦЖ. У нас она обязательна, делается практически всем новорожденным. И вдруг американцы и англичане заявляют, что она неэффективна. Я начал допытываться, где же истина. Взял все доклады, стал изучать, задавать «вредные» вопросы. Была очень любопытная ситуация, когда при обсуждении этой проблемы я вцепился вопросами в чиновников ВОЗ, в том числе руководителя одного из отделов штаб-квартиры ВОЗ доктора Хаф-дана Малера. И он единственный на эти вопросы отвечал четко и ясно: эта вакцина эффективна, но не всегда, процент такой-то... Я не удержался от реплики, что в первый раз слышу четкий и понятный ответ от чиновника ВОЗ, об этом доложили тогдашнему директору ВОЗ М.Г. Кандау, на Малера обратили внимание, и он стал быстро расти по карьерной лестнице. А потом он мне эту историю, уже став Генеральным директором ВОЗ, рассказывал.

В один из моих приездов в отпуск С.В. Курашов поставил на Коллегии Минздрава доклад «О работе Советника по медицине в США». Я рассказал, чем я занимаюсь, что хорошо, что плохо у американцев, рассказал про законодательные инициативы в науке и медицинской практике, про особенности финансирования. Мне задали ряд вопросов, в целом мою работу одобрили. Когда эта бумага попала в МИД, дипломаты меня очень зауважали.

Проработав так 4 года, я как-то, сидя в представительстве, читаю газету и вдруг узнаю, что назначен новый министр здравоохранения Б.В. Петровский. А он должен был именно в этот день прилететь на конгресс хирургов в США, я обещал его встретить. Звоню на аэродром, узнаю про рейс, а мне сообщают, что он на 2 часа раньше прилетел. Я попросил, чтоб объявили по радио, чтобы русские хирурги никуда не уезжали... Гоню в аэропорт, подлетаю к Борису Васильевичу и профессорам В.В. Виноградову и Б.А. Петрову и потихоньку спрашиваю: «Борис Васильевич, это правда?» Я же знал, что он прекраснейший хирург, но министром его представить просто не мог. А он мне: «Да, вот, так получилось, но я хочу предложить Вам стать моим заместителем». Тут я был ошеломлен: да какой из меня замминистра?

После этого я неделю был с ними. Б.В. Петровского американцы уже принимали как министра. Мы с ним ходили вечерами по Нью-Йорку, потом по Вашингтону, и я его спросил: «Вы сознательно на это пошли или это временное назначение? Это же конец хирургической карьере». Он сказал, что у него есть свои определенные взгляды по поводу развития здравоохранения, науки, кадров, а вот с санитарно-эпидемиологическими вопросами он знаком меньше, — тут придется почитать, подготовиться.

К концу недели, когда делегация хирургов уже собиралась в обратный путь, Борис Васильевич спросил: «Ну как, Дмитрий?». Я ответил: «Вы мой учитель. Когда мне предложили поработать в США и я спрашивал Вашего совета, Вы сказали, что на моем бы месте поехали. Если Вы сейчас считаете нужным пригласить именно меня, то я, конечно, согласен». Так меня назначили заместителем министра. Тогда мне было 35 лет. Это сегодня нормальный возраст для чиновников высокого ранга, а тогда я оказался среди людей почти в два раза меня старше. Это был 1964 год.

Мне поручили кадры, международные дела, частично науку, ВУЗы. Теперь я должен был не просто участвовать в каких-то мероприятиях, совещаниях, а определять их задачи, стратегию, политику. Было очень непросто и интересно. К примеру: уже в то время в ВОЗ мы платили очень большой взнос — около 20 млн долларов в год, а эффект то ли получали, то ли не получали, трудно понять. Борис Васильевич поручил мне собрать совещание, пригласить авторитетных профессоров, академиков, ведущих специалистов, которые так или иначе участвовали в работе с ВОЗ. Были О.В. Бароян, В.М. Жданов, многие другие. Борис Васильевич говорит: «Мы платим ежегодно деньги в ВОЗ, а может, нам их оставить себе и разделить по Вашим клиникам, постоянно же говорите, что не хватает инструментария, оборудования. Это же большие деньги. Может, обойдемся без ВОЗ?». Что тут началось: «Вы не понимаете политического значения, это же пропаганда мира...». Борис Васильевич: «Да понимаю я, но дорого очень».

Вначале все шумели, возмущались, а потом стали задумываться и в результате были выработаны цели работы в ВОЗ, которые неплохо прослужили нам 2—3 десятка лет, да и сейчас не потеряли значения. 1. Мы действительно должны пропагандировать советское здравоохранение и политику Советского государства. 2. За рубежом тоже много хорошего, и мы должны знать их достижения, получать и использовать соответствующую научную информацию. 3. К этому времени уже стало понятно, что есть проблемы, которые выходят за пределы стран, носят международный и даже глобальный характер. Оспа и малярия волнуют всех. Развитие науки тоже внутри одной страны невозможно. Охрана и оздоровление окружающей среды требуют общих усилий. Да и другие проблемы настолько глубоки, остры и дорогостоящи, что усилия нужно объединять. Поэтому ВОЗ и должен заняться этим.

И последняя задача: поскольку мы отправляли на работу в ВОЗ на несколько лет наших молодых специалистов, знающих языки, то я стал инициатором создания резерва для международной работы. Мы ставили перед ними задачу — поработать несколько лет на интересы ВОЗ, нашей страны и на свои собственные интересы: мы сохраняем за вами место работы, научного руководителя, вас всегда ждут в институте, мы всегда вам поможем. Давайте больше научной информации, советов, рекомендаций и одновременно растите сами: пишите свои докторские диссертации, монографии, ваш рост — в общих государственных интересах.

После войны, когда появилась ВОЗ, она объединяла менее 50 государств (сейчас — почти 200). В те годы врачи и ученые, а тем более работники здравоохранения, мало что знали друг о друге. Слова «система здравоохранения», привычные в СССР, за рубежом почти не применялись, хотя в Уставе были пророчески записаны очень важные положения о сущности здоровья, праве на его охрану, ответственности правительств и другие. Но эти положения зазвучали в полную силу лишь годы спустя. Сказалось и то, что СССР — один из активных основателей ВОЗ — в годы холодной войны в ее работе не участвовал. После нашего возвращения — незнание и взаимное недоверие естественно влияли на политически окрашенные позиции. И началось с обвинения друг друга в политической пропаганде. А когда нападают, приходиться защищаться. Потом, когда уже наругались вдоволь, стали друг друга слышать, накапливать опыт взаимного понимания и сотрудничества, до сути доходить. Начались сопоставительные научные исследования, за рубежом и в нашей стране вышли несколько десятков серьезных книг о «медицине за железным и золотым занавесом», «о медицине в трех обществах», «о советской медицина раньше и сейчас». Писали американцы, англичане и другие, в общем, признавали, что в каждой системе есть свои плюсы и минусы и что необходимо научиться друг друга понимать и сотрудничать.

Пожалуй, переломным стал 1970 год. В начале я и мои коллеги по работе задумались, что есть принципы советского здравоохранения, которые могут быть полезными и другим странам в том плане, что здравоохранение может быть эффективным, только если оно является государственным и единым, плановым, если оно общедоступно и бесплатно для всего населения без политических, расовых, экономических и иных различий, если оно профилактически направлено, если оно научно обоснованно и если в нем активно участвует население и т.д. А что, если предложить такую резолюцию в ВОЗ? Доложили об этом на коллегии Минздрава: поскольку в ВОЗе нас не понимают, не принимают. Реакция ряда членов коллегии была скептической: «Вы с ума сошли, где это видано, чтоб советские принципы записали в ВОЗ». На что мы ответили: «А чем мы рискуем? Допустим, они все отвергнут, тем самым они подтвердят, что они империалисты, на нужды развивающихся стран им наплевать. Пусть разоблачат сами себя. Но резолюцию нужно написать так, чтоб это было по-научному, чтоб это не было оскорбительно, чтоб это было без ярлыков, не лозунги, а точные формулировки, как заповеди. Они должны быть четко изложены, как таблица умножения». Министр нас поддержал и дал добро, и такую резолюцию удалось написать. Больше того оказалось — ее все поддержали. Естественно, проект резолюции предварительно обсудили в кулуарах перед Ассамблеей и взвесили аргументы, контраргументы. Я американцам говорю: «Больше всего вам эта фраза про «бесплатно» ухо режет» Они: «Да, как-то что-то не так». Я: «Ну, давайте напишем, что медицинская помощь предоставляется без излишних, чрезмерных финансовых и других барьеров. Вы ж говорите, что у Вас люди богатые, охотно платят за все, вот и пусть платят на здоровье». И резолюцию приняли.

А летом 1970 г. эффективность организации здравоохранения в СССР была продемонстрирована во время вспышки холеры Эль-Тор в нашей стране. Первоначально вибрион был завезен каким-то из судов, ходивших в Индию и Пакистан. Но лето было очень жарким и вибрион стал быстро размножаться в морской и речной воде. Запылали Одесса, Астрахань, Керчь и другие города, опасность нависла над рядом регионов страны. Слухи просочились и за рубеж. Посыпались звонки из ряда европейских стран и из ВОЗ — что у вас происходит, есть ли опасность распространения холеры в другие страны? А о холере мы тогда знали не очень много, хотя, конечно, специалисты предупреждали о том, что в мире идет 7-я пандемия холеры.

Минздрав доложил о ситуации в Правительство (Главным государственным санитарным врачом страны был в то время П.Н. Бургасов), и было принято беспрецедентное решение о создании Всесоюзной чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ВЧПК) под председательством Б.В. Петровского. В нее вошли руководители целого ряда министерств — от МПС и МВД до МГА и Морфлота. На местах ответственность была возложена на первых секретарей обкомов и горкомов партии.

И тут проявился организаторский талант Б.В. Петровского. Прежде всего окружили карантином такие города как Одесса, Астрахань и Керчь, частично Волгоград. Остановили и поставили на 10-дневную обсервацию все поезда, вышедшие из этих городов за последние сутки. В Одессе использовали для этого лайнеры черноморского флота. Подняли всю медицинскую общественность. Развернули специальные стационары в зонах вспышек и использовали самые современные методы лечения холеры и борьбы с алгидом, которые обеспечили минимальную смертность среди заболевших. Предложения были самые неожиданные — вплоть до заливания Волги громадным количеством холерного бактериофага. Я руководил оперативной частью ВЧПК, обеспечивал доведение ее решений до исполнителей, следил за исполнением. Вспышка холеры была ликвидирована в сжатые сроки, а ВОЗ и международная медицинская общественность отметила, что ни один заболевший не выехал за пределы СССР, но что таких результатов могла добиться только советская система здравоохранения.

Снова шло время, и спустя какое-то время был поставлен вопрос, как же реально построены и функционируют системы здравоохранения в разных странах. Мы очень высоко ценили английскую: она, с одной стороны, была построена с учетом нашего опыта, а с другой, англичане в нее внесли целый ряд таких элементов, которые сделали ее жизненной, работающей практически в совершенно других условиях. Много интересного было и в системах других стран, были и существенные различия.

Б.В. Петровский предложил провести международную конференцию по системам здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи. Где проводить? Назывались: Женева, Египет, Коста-Рика. По разным причинам все варианты отпали. Мы предложили СССР. Мы пообещали обойтись без пропаганды. Приглашение было принято не сразу и с условием, чтоб были не Москва, не Ленинград и не Киев: многие иностранцы знали, что там есть хорошие поликлиники и больницы, но они не подходят для развивающихся стран. Первоначальным был вариант — Ташкент — экзотика и медицина неплохо развита. Но у них эту инициативу перехватил Казахстан, где в это время министром здравоохранения был Т.Ш. Шарманов. А в Ташкенте, более привычном к международным мероприятиям, отнеслись к этой перспективе более равнодушно.

Оказалось, что Алма-Атинская конференция ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи в сентябре 1978 года стала триумфом, потрясла весь мир, стала неким поворотным пунктом в развитии здравоохранения. Даже мы этого не ожидали. Она стала точкой отсчета: каждые 5 лет после нее ВОЗ возвращается к ее итогам и принимает соответствующую резолюцию. Алма-Атинская Декларация и сейчас сохраняет свое значение: она счастливо сочеталась с лозунгом ВОЗ «Здоровье для всех».

Прошло немало лет, и мы сейчас находимся на перекрестке, на развилке путей: куда идти, что делать. Затянувшийся кризис. Мы были первой страной, построившей здравоохранение на научных основах, которое первое в истории мировых войн не допустило эпидемий в стране, возвратило в строй 72% раненных, 90% больных. Это небывалые показатели. Но мы стали первой страной, которая эту уникальную систему попыталась разрушить: она, мол, не демократичная, она такая... Так мы ее даже до конца развалить не смогли — она оказалась живучей. Она как гидра — срастается, но уродливо, с рубцами. Весь мир удивляется — на кой черт мы это сделали.

Если мы такие умные, почему мы такие бедные? Видимо, в частности, и потому что нашему правительству это не нужно, у него сегодня другие цели. Существует правило — здравоохранение должно быть системным. У каждого дела, в том числе у здравоохранения, есть теория. Мы привыкли к компьютеру, мобильникам, к колоссальному количеству информации и т.д. А ведь компьютер работает на двоичном коде, азбука проста, но если вы ее не понимаете, то ни один компьютер у вас никогда не заработает. И в системе здравоохранения тоже есть основополагающие положения, понятия, теоретические положения, которые нужно знать. Когда вы их знаете, то вы можете строить систему здравоохранения применительно к своим условиям в зависимости от ваших возможностей. Развивать медицинскую науку, профилактику и лечение, а для этого готовить квалифицированные кадры и обеспечить достаточные ресурсы. И чтобы эти кадры и ресурсы всегда были в нужное время в нужном месте.

Вспоминается в этой связи любопытная ситуация на одном из совещаний министров здравоохранения социалистических стран, когда вдруг кто-то предложил не развивать «скорую помощь», а все предупреждать, в том числе травмы, чтобы скорая стала ненужной». Эту крайность конечно, не приняли.

После Б.В. Петровского мы «не сошлись характерами» с новым министром С.П. Буренко-вым, и я из министерства ушел. Стал директором Института медицинской и медико-технической информации. А потом меня избрали председателем Советского Красного Креста и Красного полумесяца, но это уже другая история...


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература