Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

От статистики к больному. И обратно

От статистики к больному. И обратно

Все началось с недоразумения. В Вестнике МГНОТ№9 от мая 2007г. был опубликован доклад Главного патологоанатома Москвы Зайратьянца О.В. и приведены схемы из его презентации. В процессе подготовки текста к печати в одной из схем исчезли фамилии ее авторов — Д.Г. Заридзе и Т.Х. Меня. Сделано это было без умысла, скорее по невнимательности, но породило письмо профессора Заридзе в редакцию. С этого письма и начался разговор, переросший в интервью...

Я лицо, как теперь принято говорить, кавказской национальности. Родился в Тбилиси. В Москве я с 1958 года. Но жизнью Грузии до сих пор активно интересуюсь, бываю там. В 18 лет я приехал в Москву поступать в Физтех, поступил. В те годы Физтех — это было очень модно, поступить сложно. Поступил, год успешно проучился. Но понял, что это не мое, мне стало скучно.

А потом понял, что хочу быть врачом. Мне очень сильно пошли навстречу, разрешив придти на второй курс 2-го меда, не зачисляя. Я взял на себя обязательство к зимней сессии сдать экзамены за 1-й курс и за половину 2-го. Я сдал, не смотря на сильнейший скепсис заведующего анатомической кафедрой. Он очень не хотел, чтоб у меня это получилось. Но в итоге он мне лично поставил четверку, хотя отвечал я на пять. Помогла мне подготовиться моя тетя, которая свою карьеру с анатомии, работала на кафедре анатомии, у нее дома были черепа и кости...

Все сессии сдал, учился в институте хорошо. Закончил институт я в 1965 году. Но те знания математики и физики, которые успел получить в Физтехе, конечно же, пригодились. Я вообще считаю, что математиков и статистиков, физиков проще научить медицине, чем врачей математике. Математики могут освоить все. У меня есть коллега, математик, который занимается эпидемиологией рака, сейчас он директор Международного агентства по изучению рака, Питер Боил из Шотландии. Он в какой-то степени даже мой ученик — когда я работал в Международном агентстве по изучению рака в Лионе, это было в 1978—85 гг., я с ним познакомился на какой-то конференции в Ницце и пригласил его. Он был у меня стипендиатом некоторое время, потом уехал в Америку, потом вернулся обратно, долгое время работал в Милане в Европейском онкологическом институте, а сейчас дошел до жизни такой, что стал директором этого агентства. Он настолько хорошо знает медицину и настолько хорошо пишет, к примеру, о раке простаты, что однажды, когда он приехал в какую-то арабскую страну, его встретили со всем почетом, проводили в гостиницу, а утром за ним приехал какой-то большой местный начальник с большим гонораром и сообщил, что три операции по проста-тэктомии уже ждут. И вообще в эпидемиологии очень много математиков.

В онкологию я пришел только потому, что у мамы был рак молочной железы. Я тогда был еще студентом, особенно я не вникал, но часто бывал в онкологическом институте, навещая маму. В начале я пришел в патологическую анатомию. А ею меня увлек великий Ипполит Васильевич Давыдовский. Он был совершенно выдающимся и уникальным ученым, совершенно фантастической фигурой. Я на третьем курсе сдавал ему экзамен. Он к тому времени был уже очень пожилым человеком (больше 80 лет), несмотря на это, со мной на курсе училась его дочка не то от пятого, не то от десятого брака. Я занимался в кружке, но к моменту моего окончания института он скончался, и я пришел к его ученику, выдающемуся патологоанатому и замечательному человеку Краевскому Николаю Александровичу. Так и сложилась жизнь: кандидатская и докторская у меня по патанатомии, 12 лет я посвятил патологической анатомии. А потом меня Николай Николаевич Блохин «соблазнил» эпидемиологией рака, он был действительно великий хирург и энциклопедически образованный человек. Как любой русский интеллигент, он был очень широко образован, собирал картины, хорошо знал живопись, литературу. Многих людей от культуры знал лично. Он не просто меня уговорил, а помог организовать стипендию в Оксфорде, это шел 1977 год, у сэра Ричарда Долла. Это были ВОЗовские деньги. Блохин был величиной и мог добиться для своих учеников всего. Я проработал 1,5 года в Оксфорде. К тому моменту у меня был свободный английский, я читал зарубежную медицинскую литературу.

Это все благодаря моим родителям — меня и мою сестру учили языкам с младенчества. Родители оба были геологами, мама Татришвили Нина Фоминична была профессором в университете, папа Заридзе Георгий Михайлович был ректором политехнического института, академиком Грузинской академии наук. Начали учить с немецкого языка, так как в Тбилиси была большая немецкая община, потом во время войны ее выселили в Казахстан, пощадили только женщин, которые вышли замуж за грузин, армян или русских, и их детей. Поэтому благодаря им хороший немецкий в Тбилиси сохранился. Моя мама немецкую школу заканчивала. Мы с сестрой по-немецки заговорили очень рано. Сейчас я понимаю, читаю, но уже не говорю по-немецки. Английскому и французскому учили уже попозже. И музыке пытались учить, но из этого ничего не вышло.

Попадание в Оксфорд было для меня первыми шагами в настоящей загранице. Когда я ехал на автобусе из Лондона в Оксфорд, это был поздний рейс, и кроме меня и водителя никого не было. Водитель разговаривал со мной всю дорогу. Я был в ужасе — я ничего не понимал. Но потом выяснилось, что это был кокни (тип лондонского просторечия), и утром, придя к Доллу, я прекрасно понимал всех, с кем пришлось работать. Я не могу сказать, что состояние науки здесь и там тогда сильно отличались. А патанатомия отличалась только тем, что были разные школы, российская патанатомия славилась, мы были последователями немецкой школы, Вирхова, а англичане придерживались, естественно, ослеровской школы. Сегодня российские патологоанатомы ориентируются на Америку. Авторов последнего учебника по патологической анатомии обвиняли в подражании американцам, ну так Абрикосов у немцев компилировал, это всегда было...

Эпидемиологии неинфекционных болезней тогда в России не было, ее и сейчас как таковой нет. Был профессор Александр Васильевич Чак-лин. Я его считаю основоположником эпидемиологии рака в России. Как это всегда бывает, в начале все было очень поверхностно, статистику скрывали. И тогда, и сегодня статистика оставляет желать лучшего, мягко говоря. До сих пор на местах ее приукрашают из «лучших» побуждений, чтоб красивей было, чтоб не поругали. Сегодня тысячи людей умирают от того, что «пережрали», иначе не скажешь, водки. Это я не говорю об отравлениях суррогатами, только о передозировке этилового спирта. Приходит врач, и чтоб не обидеть родственников, пишет в свидетельстве о смерти «ИБС». Приходит врач, который зачастую не знает пациента и на глазок выписывает свидетельство о смерти, посмотрев на труп, и мы получаем в итоге колоссальную смертность от ИБС. Проще всего написать ИБС, конечно, реальная смертность от ИБС высока, но не до такой степени. Вскрытий катастрофически мало.

Мы провели анализ 25000 судебно-медицинских вскрытий в Барнауле за 15 лет, мы очень хорошо с ними сотрудничаем, и судмедэксперты и патологоанатомы хорошо понимают проблему. Мы проанализировали вскрытия с точки зрения содержания этанола в крови. Среди умерших, у которых были выставлены сердечно-сосудистые причины смерти (кроме инфаркта), в 20% случаев концентрация этанола в крови 4 промиле и выше, что является смертельной концентрацией. Нельзя, конечно, полностью эти данные экстраполировать на общероссийскую статистику. Но можно говорить о том, что наш процент смерти по нозологиям ничему не соответствует. Нашу статистику можно обсуждать только в общих чертах: смертность у нас высока, средняя продолжительность жизни крайне низка. Явно, что переоценена смертность от кардиологических причин, недооценена онкологическая смертность. Вдруг у нас снизилась смертность от рака легкого, как это может быть, если растет частота курения? Идет колоссальная недооценка смертности от немедицинских, внешних причин. Об этом никто не хочет ни слышать, ни говорить.

Что еще мешает созданию нормальной статистики: патологоанатом и суд-мед, эксперт вскрывает труп, а родственникам срочно нужно заключение, чтоб похоронить. А потом, например, при исследовании крови на алкоголь, выясняются новые данные. Суд-мед, эксперты предпринимают попытку внести изменения в причину смерти, но эти данные уже никуда не попадают, их не принимают. Очевидно, что это нужно исправлять, но всем не до этого. И я не сторонник того, чтобы все вешать на министра здравоохранения, на министерство. А что делают остальные? А что делает Академия? Кроме того, что ругаются друг с другом... Межведомственные «драчки» — это же только вред для медицины. Мой коллега очень хорошо сказал по Шекспиру: «Чума на оба ваших дома»...

Оксфорд очень на меня повлиял, я фактически поменял профессию, уйдя из патологической анатомии и придя в эпидемиологию неинфекционных заболеваний. Я учился у сэра Ричарда Долла, он был блистательной фигурой, умер он только год назад, прожив замечательную долгую жизнь. Я начал осваивать специальность новую не только для себя, но и для страны. Все это удалось осуществить только потому, что был Блохин. Долл меня порекомендовал после учебы у него в Международное агентство по изучению рака в Лионе, там я проработал 6 лет. Вернулся я в 1985 году, Блохин меня звал обратно.

Не знаю, как бы сложилось, если б я тогда остался... Вернулся я в совершенно другую страну, в крошечный отдел эпидемиологии, работали там за копеечную зарплату всякие неудачники и «безрукие» хирурги, какие-то бабушки и странные люди, считавшие на арифмометрах... Потом перестройка и полная тьма... Потом как-то разрешилось, меня выбрали директором Института канцерогенеза, именно выбрали, действительно коллектив выбирал, а не номенклатура. На сегодня мы единственный институт в России, который занимается фундаментальными проблемами онкологии и эпидемиологией рака. Приходится за это много сражаться, чтобы сотрудники не разбежались с существующих зарплат, приходится добывать гранты, и не просто гранты на абы что, а профессиональные. Сегодня, что очень радует, есть уже и российские гранты. Получение этих грантов и работа с ними — это ведь тоже целая наука... На что-то можно покупать оборудование, на что-то реактивы, на что-то зарплаты выплачивать... Если бы не это, то кто бы работал, если средняя зарплата сотрудника без степени 2,5 тысячи рублей...

Но все время жаловаться нельзя, сегодня стало лучше, чем даже 5 лет назад, не говоря уж о предыдущих 10 годах. Кроме того, я до сих пор сотрудничаю с отделом Долла, сегодня это его ученик сэр Ричард Пито. Кстати, на исследование по анализу смертности деньги почти 10 лет назад дал Ричард Пито, практически из кармана своего института, он ученый, ему это было интересно, он не думает о том, где бы содрать побольше. Но прежде, чем это профинансировать, мы с ним 2 года говорили, обсуждали, как это лучше сделать. Кроме того, что я рассказал, мы опросили членов семей 50 000 умерших на предмет употребления алкоголя, курения, социального статуса, работы, потери работы и т.д. То есть, ретроспективное исследование причин смерти. Основную работу по этому исследованию проделали наши коллеги в Барнауле и Томске. Они создали базу данных всех умерших с 1991 по 2004 год, потом процедура случайной выборки, потом они заключили договоры с поликлиниками, врачи ходили по домам и опрашивали родственников умерших, анкеты просматривались, требовались уточнения, что-то некорректно — повторные уточняющие визиты. А ведь просто зайти в дом умершего и задавать вопросы — это ой как непросто. Это смогут только врачи, которые знают семью... Но мы подумали, что неплохо бы нам получить информацию и медицинскую об этих родственниках умерших, и с этого и надо начинать, а потом плавно переходить к вопросам об умерших. На сегодня у нас уже есть когорта в 200 000, которых мы наблюдаем. То есть у нас получилось проспективное когортное исследование. Сейчас мы считаем относительные риски. Начали публиковать полученные результаты.

В Москве у нас идут исследования методом случай-контроль по различным онкологическим нозологиям, тут мы смотрим и генетику, и маркеры. Я считаю, что идентификация опухолевых маркеров, с помощью которых можно выявлять рак на ранних стадиях — очень важная задача. У нас уже есть интересные результаты по маркерам рака легкого. Рак легкого — это неизлечимая болезнь, и все, что мы можем сделать для больного, это выявить его на ранней стадии и максимально рано начать лечить. На сегодня 70% рака легкого выявляется в 3—4 стадии.

Вообще, для снижения смертности от онкологических заболеваний приоритетом является выявление на ранней, доклинической стадии заболевания, т.е. скрининг. Ну и конечно, первичная профилактика. Тут ничего нового нет. Об этом все знают, все говорят, все пишут, но никто ничего не делает...

Беседовала А.Власова


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература