Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Реальные реформы без реальных результатов

Реальные реформы без реальных результатов

Первым, кто начал реальные реформы в здравоохранении был, А.И. Воробьев, которому выпала судьба оказаться на короткий срок министром здравоохранения именно в период радикальных изменений в нашем обществе. В ноябре 1991 г. заступил он на это пост, в ноябре-декабре 1992 г. — покинул его.

Все мы помним обвальные экономические реформы Е. Гайдара. Кконцу декабря 1991 г. опустели и до того пустые полки магазинов — их уже не прикрывали никаким товаром. Проехав несколько магазинов с полученной премией, я смог купить лишь на бензоколонке 15-литровый бак с жидкостью для смывания стекла — ни раньше, ни позже я такой емкости не видел, возможно — сбывали краденое. Но больше не было ничего в продаже вообще, а с 1-го января полученные мною деньги становились пылью.

Уже с начала января 1992 г. появились торжища, сначала с рук — у Детского Мира, потом какие-то рынки, палатки, а главное — стал появляться товар в магазинах. Это была шоковая терапия. Результатом ее стал постепенный рост благосостояния, хотя на протяжении почти 10 лет казалось, что это не так.

Обычно в таких случаях рассказывают про пенсии, которые получали в СССР счастливые пенсионеры и которые стали «смешными» деньгами в новой России. Обычно истории эти исходят из уст тех, кто имел льготы — ветеранов войны и труда, чиновников всякого пошиба. А мне вспоминается в этом случае бывшая колхозница Баба Маня, у которой не было никакой пенсии, так как она никогда не получала зарплату, а лишь трудодни. И все мы уже забыли про то, как стали давать паспорта колхозникам в 60-е года XX века, разрешив перемещаться по стране, а не жить приписанными рабами в своих деревнях. Вот они и съехали, только потеряли при этом и стаж трудовой, и социальные права...

Но, это так, к слову.
Летом 1991 г., еще в СССР, российским парламентом, в пику советскому, был принят закон о медицинском страховании. Трудно представить, как бы его стали внедрять в РСФСР, при том, что в остальном СССР такого закона не было. Но не до того было членам Верховного Совета РСФСР, они были опьянены наступавшей свободой. В общем, приняли, а что делать дальше — не знал никто.

Для введения этого закона в действие потребовалось Постановление Правительства России. Вышло оно в феврале 1992 г., а вслед за ним стали быстро готовить приказ по введению в действие этого Постановления. Так тогда была построена бюрократическая цепочка: есть закон, его вводит в действие Постановление Правительства, а затем Минздрав вводит в действие Постановление своим приказом. Это нагромождение лишь подчеркивает царившую в тот период времени правовую неразбериху. Хотя и сейчас не легче, ступеньки остались все те же.

Постановление было введено в действие знаменитым приказом № 93. Интересно, что его позже, спустя более, чем 10 лет, Минздрав отменил, по факту отменив и само страхование. Если смотреть на вопрос в правовой плоскости. Но если смотреть на вопрос в деловой плоскости, то медицинского страхования никогда и не было в России. Чиновниками всех мастей было сделано все, чтобы страхование не состоялось.

На первом этапе не давал Министр сделать фонды ОМС, предлагая создать их не как самостоятельные организации, а как подразделение-кошелек при органах управления здравоохранения. Нет, кричали депутаты, мы тоже хотим денег, нам нужны самостийные, подчиненные только законодателям фонды ОМС. Министра свергли, дорвались до денег, но никому от этого лучше не стало.

Губернаторы, мэры всех мастей и подчиненные им руководители здравоохранения придумали новую схему, нигде в законе не прописанную — бюджетно-страховое здравоохранение. Что это за зверь, не знает никто. Но отдать деньги из бюджета в фонды никто не хотел, а во многих субъектах их и до сих пор не отдали. В результате сохранилось государственное (из бюджета субъекта федерации) финансирование на содержание — на койки, число посещений, — расходуемое на жизнеобеспечение, ремонт, закупку оборудования и т. д., и второе, дополнительное финансирование на зарплату, лекарства, питание. При этом врачи получают «ставки», как в старые недобрые времена, и чтобы зарплата хоть как-то покрывала нужды на пропитание, им платят по 2-3 ставки, какие-то надбавки и т. д. Вся страна давно забыла о таких экзотических вещах, а в здравоохранении — это основа основ.

Шла борьба за самостоятельность медицинских организаций. Не на жизнь борьба, а на смерть. Но лишь юридическая самостоятельность больниц и поликлиник могла позволить появиться медицинскому страхованию, где оплата предполагается за больного, с учетом количества и качества оказания медицинской помощи. Группа московских районных депутатов, возглавлявших комиссии по здравоохранению (С. Горбунов, В. Городецкий) в компании с депутатами Моссовета (В. Колосов и др.) начали изыскивать возможность сделать организации здравоохранения самостоятельными юридическими лицами.

Что это значило? Не было в медицине рынка, лекарства закупались Фармациями, подчиненными в той или иной степени Росфармации и Союзфармации. Деньги на эти лекарства выделялись централизованно из бюджета страны. Фирмам предлагалось заключать договоры только с этими двумя конторами. В результате, например, первая государственная закупка фальшивых лекарств была осуществлена Д. Апазовым — Союзфармацией — в 1992 г. вполне сознательно. Он точно знал — ему говорили, что на 5 миллионов долларов он закупает поддельную нормазу у фирмы, которая не имеет на ее производство разрешения. Но хозяин — барин, механизмов приостановить эти закупки не было даже у министра, и все тонуло в чиновничьем беспределе.

Распределение лекарств шло по региональным организациям — «фармациям», в чьем прямом подчинении и состояли в то время аптеки. Аптеки получали «выручку» и сдавали ее в банк, откуда она поступала в пользу одного продавца — государства. Фармации платили зарплаты, делали ремонт (если допросишься), организовывали поставки и фармучет, принимали и увольняли работников аптек и складов. И так все было ладненько, только не было в стране лекарств.

На начало 1992 г. было всего зарегистрировано 4,5 тысячи препаратов, включая все лекарственные формы — в 10 раз меньше, чем сейчас. Про капотен мы тогда только слышали, дефицитными гипотензивными были адельфан и клофелин. Не было антибиотиков, цитостатиков, психотропных средств и т. д. Листаю письмо заместителя Министра здравоохранения В.И. Шахматова от 02.01.92 (обратите внимание на дату) № 03-15/1-15 о «Перечне лекарственных средств, на которые предлагается установить регулируемые розничные цены» — некий аналог современного Перечня жизненно необходимых лекарств, да еще и с референтными ценами (все было, но все мы проспали) — и в разделе лекарств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний вижу (привожу полностью): обзидан, трирезид К, финоптин, доксиум, амиодарон, компламин, клофелин, нитронг, сус-так, сермион, трентал, фу-росемид, дицинон, эуфил-лин. И все! Два! цитоста-тика - ДВА!

И когда мне говорят о том, как было хорошо — посмотрите в это список и сравните с изобилием сегодняшнего дня.

Но вернемся к самостоятельности. Удалось убедить Министра здравоохранения — А.И. Воробьева — в необходимости придания самостоятельного статуса всем организациям здравоохранения. Был написан короткий проект приказа — «придать статус юридического лица лечебно-профилактическим учреждениям, станциям переливания крови и учреждениям фармации». И взял его Министр с собой для перепечатки. Взял-то взял, но помощник, под чутким руководством первого заместителя министра А. Москвичева, «выпустила» из приказа ЛПУ и станции переливания крови. И вышел кургузый 42 приказ о самостоятельности аптек.

Но и это была революция! Она свершилась в конце февраля 1992 г. Но еще несколько месяцев потребовалось для того, чтобы с помощью Моссовета удалось зарегистрировать несколько московских аптек как юр. лица. И юридический адрес тогда давал Моссовет, устав им писали мы сами, на базе 7-й больницы проводили курсы для заведующих по основам бухгалтерского учета и юридическому ликбезу. Рассказывали то, что знали, нашли юриста и бухгалтера. Директора — как дети малые, запуганные Мосфармацией, боялись своей тени, но очень хотели самостоятельности. Честь им и хвала — первопроходцам, они сломали лед в здравоохранении.

Уже к осени выход аптек из состава региональных «фармации» стал массовым, рухнула система. Аптеки получили возможность покупать лекарства самостоятельно (а за этим мы проследили с самого начала, еще при разработке проекта устава), появился рынок сбыта, а вслед за ним — и рынок предложений. Многие фирмы, торговавшие, к примеру, вином (как, например, Протек), обратили свой взор на фармацию и стали дистрибьюторами. А в основе был короткий приказ в одну строчку...

Вновь вернемся к медицинскому страхованию. Закон был хорошим, но непонятным. Те, кто его писал, ничего не разъяснили оставшимся. Написали там слова про лицензирование и аккредитацию, про стандарты и др., но никто ничего не понял. Это стало отчетливо видно при подготовке 93 приказа: если внимательно почитать положение о лицензировании и аккредитации, то они друг от друга не отличаются. И не случайно стали возникать ЛАКи — лицен-зионно-аккредитационные комиссии. В самом первом приказе все перепутали, да так и до сих пор не распутались.

Казалось бы, можно создать систему аккредитации — профессиональной оценки качества работы со стороны коллег, профессиональных обществ, а не со стороны администраторов — но не создана она до сих пор. После долгих лет удалось разработать приличную систему лицензирования в стране, ввести ее в правовые нормы, уменьшить зависимость от произвола чиновников и снизить ее взятко-емкость. Но именно тот человек, который, проникнувшись идеями, создал эту систему — А.С. Юрьев — и был уволен из Росздравнадзора. А систему опять рушат, с 2008 г. передают ее в обратно в регионы, где расцветет снова кумовство и коррупция. Видимо — так надо.

После появления фондов ОМС и вслед за ними — страховых компаний посыпались обвинения в адрес последних, что тратят они, мол, на себя очень много — аж до 4% денег, проходящих через их руки. Думаю — больше.

Никто за эти годы так и не озаботился созданием современной системы здравоохранения, основанной на принципах справедливости и доступности медицинских технологий для граждан, что подразумевает ответственность государства перед своими гражданами. Еще год назад думалось, может, академики задумаются о путях развития здравоохранения страны, но и среди них не нашлось того, кто бы спокойно и взвешено занялся бы проблемами и перспективами.

Если просто дать денег здравоохранению (об этом постоянно говорят) — то не будет ничего, это слишком хорошо стало видно в последние годы, когда совокупный бюджет на медицину рывком увеличился в 1,5 раза. И что? Разворо... нет-нет, я этого не говорил! В общем, как всегда, кому-то густо, а большинству — пусто.

Так и не принят закон о государственных гарантиях по оказанию гражданам медицинской помощи. Никто ничего никому не должен. Есть статья конституции — и хватит. Мутная, мутная водица, как всем в ней хорошо. Беседую с одним из «продвинутых» региональных министров здравоохранения, выясняется, что попробовали они ввести стандарты медицинской помощи в нескольких районах, в результате на 20% увеличился объем финансирования. Конечно — современное лечение стоит денег. Если все его будут получать — затраты возрастут. Но мышление-то — понятно вам? Стандарты — это обязательства, обязательства — это деньги, а просить денег — не хочется. Да и нет, возможно, этих денег в местном бюджете. А о том, что можно решать проблему системно, речь не идет. Можно перераспределить средства (правда, нет самостоятельности, все по статьям расходов), только предварительно нужно посчитать, куда выгодно, а куда — невыгодно вкладывать деньги, что закрыть, а что открыть. Для этого нужны экономисты, модели, расчеты. Но — чур меня с такими словами, будем, как и прежде, хлебать щи лаптями.

Жаль, что пятнадцать лет реальных реформ не привели к реальным изменениям. Продолжаются лишь разговоры, больше напоминающие крики. Ни депутаты, ни чиновники, ни «общественники», ни ученые не предлагают ничего. А ведь предложения ВСЕ были сформулированы 15 лет назад, тогда же — написаны. Они не изменились за эти годы, вот они:

  • 1. структурной единицей системы здравоохранения должен являться врач, а не обезличенная медицинская организация: ВРАЧ, свободный, независимый, но ответственный, имеющий не только диплом, но и ежегодно возобновляемую лицензию; с него и спрос, но и ему должны предоставить условия для работы — технологии, лекарства, зарплата по контракту со страховой компанией, профессиональная мотивация к качественной работе;
  • 2. государственные гарантии конкретизируются стандартами: справедливость и доступность медицинской помощи для всех;
  • 3. стандарты включают как методики диагностики и лечения, так и стандарты технологий выполнения медицинских услуг, эрзац-докуменатами стандартов являются формуляры, включая позитивные списки технологий, негативные списки технологий, редкоприменяемые (сиротские) технологии, справочник с формулярными статьями лекарств;
  • 4. стандарты должны иметь научные, профессиональные и экономические, а так же организационно-технические обоснования;
  • 5. необходимы процедуры применения стандартов на уровне государства, субъекта Федерации, муниципалитета, медицинской организации, врача, медицинской сестры;
  • 6. необходимо внедрить системы управления качеством медицинской помощи в каждой медицинской организации, с обязательным экономическим и профессиональным мотивированием персонала к качественной работе; четкий мониторинг качества по индикаторам качества на всех уровнях — от медсестры и врача — до министра и президента страны, с применением отработанных процедур лицензирования (проверка возможностей оказания помощи) и аккредитации (профессиональная всесторонняя, комплексная оценка качества оказания помощи);
  • 7. вся система базируется на информационных технологиях — от ведения истории болезни, электронных протоколов операций, обмена данными, учета и анализа затрат до статистики;
  • 8. одноканальное финансирование с оплатой по результатам — принципы обязательного страхования; все государственные деньги здравоохранения должны быть в одном месте и распределяться по единым правилам: вся помощь, входящая в государственные гарантии, оплачивается за счет бюджета ОМС (включая и лекарства амбулаторно);
  • 9. четкая система софинансирования — референтные цены на лекарства и услуги, четкие правила: за что и сколько платит пациент;
  • 10. полная открытость и прозрачность всех систем, как для профессионалов, так и для больных, возможность и тех и других влиять на принятие решений, консенсус при принятии решений.

Говорят, что полным ходом мы стремимся в ВТО. Даже более того, нам осталось меньше года, как мы станем в это ряд. Напомню, что ВТО — это единый рынок товаров и УСЛУГ, в том числе — и медицинских. Уже сейчас наши больные вывозят на запад более миллиарда долларов для оплаты медицинской помощи, а сюда западные больные ввозят всего несколько миллионов (зубопротезирование, офтальмология, была трансплантация почек, и разнообразные услуги для жителей СНГ). Наш рынок услуг огромен: от государства в том или ином виде поступает не менее 20 млрд долларов и около 10 млрд — тратит население (правда — это данные Минздравсоцразвития на 2005 г., по другим источникам население тратит в 1,2—1,5 раза больше государства, т. е. 25—30 млрд долларов). Т. е. в сумме рынок уже сегодня от 30 до 50 млрд долларов, и еще есть, куда расти.

Цифры — огромные и привлекательные! Возникает закономерный вопрос, а не интересуются ли западные бизнесмены нашим рынком. И Болонская декларация тут как тут — дипломы иностранные признаются. И уже есть много разных примеров израильских, немецких и американских клиник (пока — капля в море, но если случится свободный рынок медицинских услуг — могут очень быстро появиться альтернативы отечественным больницам). Может, разрушается наше здравоохранении не случайно? Где-то — ничегонеделанием, где-то — активным реформированием, где-то от безденежья, где-то — от нежданного развращающего богатства. И держать в кулаке сегодня все больницы и поликлиники — правильно, можно будет сбыть оптом. Освободится место, а оно пусто не бывает, придут другие и заменят нас с вами?

Вот такие грустные мысли приходят в голову при размышлении о 15-летии реформ здравоохранения в нашей стране.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература