Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Фармакоэкономика и доказательная медицина добрались до Камчатки

Анализ летальных исходов по данным МОСГОРСТАТА и патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических учреждении Департамента здравоохранения города Москвы за последние 15 лет (1002-2006 гг.)

Главный патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы, Председатель Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов, профессор О. В. ЗАЙРАТЬЯНЦ

Пленарное заседание МГНОТ 24.01.07 г.

Глубокоуважаемый Андрей Иванович, глубокоуважаемые коллеги!

Я думаю, что мое появление здесь послужит поводом для восстановления отношений патологоанатомической и терапевтической служб. Я много лет здесь не был. Этот зал навевает мысли об истиной медицине, о ее глубоких корнях, и микрофон здесь не нужен — акустика прекрасная. Патологоанатомы в последнее время говорят, так же как и клиницисты, что мы стали клиническими патологами. Мы действительно сейчас очень много времени и сил уделяем биопсийной диагностике — работе прижизненной, и поэтому анализ летальных исходов, вскрытия мы сами даже в какой-то степени стали ставить на второй план. На сегодняшний день мы очень плохо владеем ситуацией со статистикой летальных исходов, и меня удручают нередко диссертационные работы наших учеников, когда видишь — по данным США частота такого-то процесса такая-то, поданным Великобритании... Очень часто многие из нас не могут дать необходимые в публикациях данные по Москве, по России... Сейчас мы стараемся выправить эту ситуацию. Помимо своих данных пользуемся базами данных территорий, статистикой Москвы, Санкт-Петербурга и т. д. Поверьте мне, это невероятно интересные массивы информации, которые ждут своих разработчиков. Я надеюсь, что сегодня вы что-то интересное для себя узнаете, что побудит вас еще раз обратиться к патологоанатомической службе. Хотя, еще раз оговорюсь — патологоанатомическая служба стала очень гетероген-на, к сожалению, у нас есть и не очень профессиональные структуры, неэффективно работающие, но в этом плане мы с Росздравнадзором меры принимаем.

Говоря о том, что мы те или иные статистические показатели начинаем анализировать, то возникает сразу же вопрос об объективности и источнике этих статистических данных. В первую очередь это данные территориальных органов Федеральной службы государственной статистики по городу Москве (Мосгорстат), это отчетные формы медицинских организаций, направляемые в Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы. На мой взгляд, в этих формах много проблем, их нужно пересматривать специалистам и вносить изменения. Кроме того, отчетные формы патологоанатомической службы Департамента здравоохранения города Москвы, мы каждый год подаем их в феврале, эти данные идут по прямой, минуя органы статистики, эти данные достаточно достоверны и единственное, что мешает их принять за абсолют - это качество работы на местах патологоанатомов. И еще специальные научные статистические исследования, которые страдают только одной особенностью — они не могут мегаполисы охватить целиком. А недостаток выборки иногда играет злую шутку...

Ошибки объективные и субъективные... Мне нравится фраза «правда где-то рядом» — и статистика здесь не исключение.

Территориальные органы статистики используют в первую очередь данные свидетельств о смерти. А в Москве 44% умерших не вскрывается. Если мы вспомним, что — 16—40% расхождений диагнозов на вскрытиях обнаруживается (первая цифра — это стационары, вторая амбулаторные учреждения), а примерно половина людей в Москве умирает вне стационара, значит, точность медицинских свидетельств о смерти - примерно 15%. Кроме того, нечего скрывать, мы не решили проблему правильного оформления и шифровки по МКБ-10 первоначальной причины смерти (5% — причина смерти не уточнена), даже если мы точно знаем диагноз. Эти ошибки, длительное внедрение МКБ-10, это нередко анализ нами же написанных материалов сотрудниками органов статистики, которые иногда довольно произвольно трактуют наши шифры и меняют их — это тоже вносит определенный процент ошибок. И то, с чем патологическая анатомия в России борется уже давно — монофакторный анализ смертности населения. Не можем мы на сегодняшний день останавливаться на анализе одной причины смерти. Даже МКБ-10 требует уже минимум двухфакторный. Ведь что получается — мы анализируем первую причину, которая указана в диагнозе в основном заболевании. Но по нашим же правилам тот же сепсис крайне редко фигурирует в 1 строке, то же с ТЭЛА, пневмонией, гипертоническая болезнь как фоновое заболевание. Это все уходит из официальной статистики, потому что анализ делается по первой строке. На сегодняшний день мы можем увидеть эти цифры только в специальных исследованиях. Я обращаюсь к Вашему обществу за поддержкой необходимости проведения хотя бы двухфакторного анализа причин смерти. Патологоанатомы уже давно начали заполнять эту вторую графу, но в статистику она не уходит по сегодняшним правилам. Второй момент — все расчеты в статистике проводятся с учетом численности населения, миграции и т. д. И вот эти цифры — базовые, на которых основывается расчет рождаемости и т. д., тоже страдают очень серьезными ошибками. Демографические показатели естественного движения населения — вероятность ошибок не менее 10%. Учитывая этот разброс и достаточно критично оценивая сегодняшнюю ситуацию со статистикой, я хотел бы вам представить некоторые данные. «Переучет» смертности и «недоучет» численности населения, неполные данные по миграции населения: смертность от рака легкого и лейкозов в 1990—2001 гг., т. е. на протяжении 12 лет, была в несколько раз выше, чем заболеваемость ими). Вот рост численности населения Москвы с 1897 года (Москва тогда стала миллионным городом). Обратите внимание: перепись населения 2002 года — за год (с 2001-го) население Москвы выросло невообразимо. Это показала перепись населения, а расчеты на смертность, рождаемость делались на эти цифры. И сейчас многие специалисты говорят, что элементы сверхсмертности были связаны с недоучетом населения Москвы в том числе. Ну, а на сегодня также есть сомнения в точном учете всех жителей Москвы. Для примера статистика жителей Санкт-Петербурга — мы видим, как уменьшалось и продолжает уменьшаться население Санкт-Петербурга, и это хорошо демонстрирует то, что Москва растет за счет иммиграции.

И оказалось, что расчеты, например, средней продолжительности жизни ожидаемой, которые делались без учета этих статистических ошибок, показали, что на 2—4 года они занижены от реальных. Предполагаемая средняя продолжительность жизни должна быть на 2—4 года увеличена с учетом резидентов и нерезидентов, то есть жителей столицы, эмигрантов по современным демографическим пересчетам.

У нас (в Москве) был серьезный кризис с депопуляцией в 1920-ом году и второй начался в 1989 году, это тот самый демографический крест, когда смертность превысила рождаемость, в последние годы очень модно об этом говорить. И вот с 1989 по 2003 г. идет естественная убыль жителей Москвы, которая с 2003 г. все-таки стала уменьшаться. В 2003 г. ситуация наконец сдвинулась и начал уменьшаться показатель смертности, немножко подросла рождаемость.

В абсолютных количествах, чтобы представить себе Москву лучше — диаграмма. 2006 год показал, что тенденция сохраняется — уменьшается разрыв между рождаемостью и смертностью, но очень медленно и пока он в отрицательном балансе.

Очень интересен анализ по административным округам Москвы. Все мы знаем про «зеленые» зоны, такие, как Зеленоград, но оказалось, что стандартизованные показатели, которые учитывают то, что есть разный возраст, пол, — если нивелировать это, математически подвести к единому знаменателю, оказалось, что самая высокая смертность в Зеленограде и в Южном округе. Самая низкая — в Центральном и Юго-Западном округах. Почему это происходит? Глубокого анализа, насколько я знаю, пока что никто не делал. В Горстате есть данные о мужчинах, о женщинах, о смертности в разные месяцы и т. д. по этим округам.

И для того, чтобы еще раз зрительно понять, что такое изменение населения Москвы примерно за 100 лет. Черная черта — возрастной профиль населения в начале века — преобладание лиц в возрасте 25 лет, белая черта — 2005 год — преобладание лиц 40 и старше. На сегодняшний день (2005—2006 год) картина примерно такая же — 30—50 лет. Кстати говоря, как это ни странно, все показатели указывают на то, что на сегодняшний день в Москве максимальное количество трудоспособного населения. И очень радуют цифры, что у нас в Москве почти 2000 долгожителей (перевалившие за 100, из них 2/3 женщины). В численности населения мужчины в Москве уступают женщинам лишь на несколько процентов.

Какие же причины смерти привели к такой демографической ситуации в Москве? За последние 14 лет, это никого не удивляет — на 1 месте сердечно-сосудистые заболевания — 56%. На мой взгляд, это показатель ни о чем не говорящий, потому что группа настолько гетерогенна, что ее нужно расшифровывать. Второе место - онкологические заболевания, это тоже естественно, но что важно - это то, что они не растут, а уменьшаются.

Что интересно по сравнению с Россией: в России на втором месте — насильственная смерть, в Москве — онкологические заболевания. В России органы дыхания и пищеварения примерно поровну делят проценты среди причин смерти, в Москве немного преобладают болезни органов пищеварения

По сравнению с Евросоюзом Москва ближе к нему, чем Россия. В Евросоюзе: болезни органов кровообращения, новообразования, дыхания, пищеварения, травмы. Москва близка по такому профилю к Евросоюзу, в России же пока травмы и отравления, то есть разные причины насильственной смерти, на втором месте.

Почему я говорил, что показатель смерти от сердечно-сосудистых заболеваний слишком общий? Я недавно видел в ряде руководств довольно критические замечания к этому классу заболеваний в МКБ-10. Действительно, тут и заболевания сердца, и болезни головного мозга, и ряд других заболеваний. Которые, конечно, требуют отдельного анализа. И так среди групп нозологии ИБС на первом месте — 31%, цереб-роваскулярные болезни все на 2-ом месте, но с большим отставанием, новообразования близко к ним среди причин смерти. Опять же: группа ИБС и ЦВБ слишком большие и гетерогенные, чтобы статистика, основанная на этих цифрах, нам что-то дала.

Оказалось, что если взять нозологии отдельных болезней, которые мы с вами написали в Москве в медицинских свидетельствах о смерти (я говорил, что это не всегда корректно) то вот к чему это приводит: 1 место абсолютно — 17% кардиосклероз атеросклеретический или атеросклеротическая болезнь сердца. Во-первых, позвольте мне в этот показатель не поверить. Потому что до сих пор практически нет записей о таких причинах смерти, которые входят сейчас в группу острого коронарного синдрома. Я ни в коем случае не ратую, что это нужно давать как нозологию. Но острая коронарная смерть и т. д. — эти нозологии уже в МКБ-10. Мы их крайне редко видим в статистике, и отсюда при всех признаках острой смерти, при острой сердечно-сосудистой недостаточности в медицинское свидетельство о смерти попадает диагноз атеросклеротический кардиосклероз. Отсюда где-то треть, по предварительным патологоанатомическим подсчетам, надо убирать. И что же тогда остается? Инсульты. 11% — это все инсульты, причем основная масса — это ишемический инфаркт головного мозга — 6%, и только 5% — инфаркты миокарда. То есть здесь я с помощью уже статистических данных утверждаю то, что знает каждый патологоанатом, работающий в Москве: самое частое вскрытие в городе — инсульт. И внутримозговые кровоизлияния, как нозология, входящая в группу инсультов, занимает где-то 6-ое-7-ое место.

Проблема злоупотребления алкоголем вызвала то, что Мосгорстат сейчас специально анализирует группу всех нозологических единиц, кроме отравлений алкоголем. Меня, если честно, привело в недоумение то, что по требованию статистики все хронические панкреатиты отнесены в группу алкогольных поражений, а острые панкреатиты и панкреонекрозы к неалкогольным поражениям — простите, но это уже не статистика. Какие цифры мы имеем на сегодняшний день: всего 2,7% среди причин смерти, на 1 месте алкогольная кар-диомиопатия, на 2-ом — алкогольная болезнь печени и т. д. Если критически отнестись к алкогольным висце-ропатиям, то, по-видимому, эта цифра несколько занижена. Но, несмотря на это, 2,7% — это почти столько же, сколько органы дыхания и органы пищеварения дали.

Кроме этих показателей, очень любопытные данные в Мосгорстате - это возрастная динамика числа летальных исходов от различных нозологических единиц. Для примера: туберкулез. Среди инфекционных заболеваний (1,1 % от числа причин смерти населения) 62% составил туберкулез (913 человек или 0,7% от числа умерших). Видно преобладание мужчин, видно преобладание возраста.

По данным Мосгорстата, ВИЧ-инфекция была причиной смерти 317 больных (0,3% от числа умерших). Пока это немного, но вот возрастная динамика показывает любопытный отрыв, отрыв мужчин от женщин. Очень гетерогенная группа и интересная группа для анализа. В среднем это 30 лет.

Статистика по вирусным гепатитам на сегодняшний день меня просто поражает. Если это острый гепатит, то да — все понятно, если еще этиология известна, то еще лучше. Но хронические гепатиты и циррозы печени — основная масса идет с неуточненной этиологией и не попадает в статистику вирусных поражений печени, которые привели к летальному исходу. Число умерших от вирусных гепатитов (В и др.) — 61 человек — 0,05% от числа умерших в 2005 г. Эта цифра требует очень глубоких разработок дальнейших.

Среди новообразований как причин смерти, по-прежнему лидируют опухоли трахеи, бронхов и ткани легких, желудок на 2 месте, затем ободочная кишка и молочная железа. Здесь ситуация пока не меняется, цифры тут достаточно объективны.

Что требует внимания: выросли или частота застыла и не уменьшается некоторых наиболее распространенных опухолей: прежде всего ободочная кишка, молочная железа, причем немножко отмечается даже рост, и поджелудочная железа. Рост частоты последней был отмечен патологоанатомами уже несколько лет назад. И еще неходжкинские лимфомы: то ли улучшилась диагностика, то ли действительно их частота, по крайней мере, не снижается. Ходжкинские лимфомы пока несколько снижаются.

Частота инфарктов и инсультов за последние годы претерпела очень удивительные изменения, когда до 1999 г. увеличивалась, а после резко снизилась или осталась на том же уровне и сейчас опять начала расти. О чем это говорит? О том, что я уже говорил в начале: до 1999—2001 гг. пересчет шел на немножко уменьшенное население г. Москвы, отсюда завышенные цифры. Об этом очень хорошо онкологи сказали, подсчитали, оказалось, что у нас в эти годы до где-то 2001 года, если посмотреть онкологическую статистику, смертность, например, от лейкозов официальная и смертность от ряда других злокачественных опухолей превышала в несколько раз заболеваемость. Потому что смертность рассчитывалась на население Москвы, уменьшенное чуть ли не на пол-миллиона человек. Отсюда некоторые показатели уже сейчас требуют коррекции. И единственное, что можно сказать, что за последние годы по крайне мере не снижается число инсультов и инфарктов миокарда, а инсульты даже явно растут.

Инфаркты миокарда: здесь я смешиваю первичные и повторные, это не совсем корректно, но графики, на мое удивление, не сильно отличались. И оказался также интересный перекрест по возрасту — начиная с 70 лет начинают преобладать женщины, не исключено, что эта популяция мужчин уже просто выбыла. И несколько пиков инфаркта миокарда, они известны, эти пики, в кардиологии, статистика позволяет их проиллюстрировать.

То же самое — ишемические инфаркты головного мозга. Я термин инсульт не очень воспринимаю, потому что очень разные сюда заболевания входят, в частности, ишемические инфаркты — здесь совершенно своя статистика поло-возрастная, с перекрестом у мужчин и женщин. Геморрагические инсульты — совсем другая возрастно-половая характеристика. Это та самая артериальная гипертензия и другие факторы, интересная группа для анализа, она гораздо моложе.

Теперь не патологоанатомические, а чисто статистические данные. Материнская смертность (абсолютное число умерших) в Москве за последние 12 лет (1994—2005 гг.) снижается. Только для резидентов — в 2004 г. — 20, в 2005 г. — 12 умерших. Фактически в 2 раза снизилась за этот период. Показатель материнской смертности и некоторые другие сложно анализировать, поскольку Москва — это сосредоточение крупнейших федеральных медицинских учреждений. Куда едет население всей страны лечиться, некоторые, конечно же, погибают и попадают в московскую статистику до сих пор. В данном случае в материнской смертности уже стали немножко дифференцировать и в последние годы анализ идет четко, но даже эти 12 смертей в год - это довольно высокий показатель по сравнению с общемировыми показателями.

Как я уже говорил, примерно 44% умерших не вскрывается. Из 56% вскрываемых патологическая анатомия вскрывает 33% (из них Департамент здравоохранения и городские структуры — 22%, федеральные и ведомственные структуры — 11%), бюро судебно-медицинской экспертизы — 23%. И процент вскрытий в стационарах, которые не подчинены Департаменту здравоохранения г. Москвы, в 2 раза ниже (в среднем где-то 30%). Показатель 56% нас радует, потому что в Европе и других странах этот процент гораздо ниже. И вот любопытные данные опроса, проведенного в Великобритании. 96 молодых хирургов и врачей неотложной помощи трех многопрофильных госпиталей Великобритании (Mid-Trent, 2000) спросили: Влияют ли результаты и знания, полученные при аутопсии, на Вашу клиническую практику? 50% ответили — Нет, 45% — Не знаю, 5% — Да. Я думаю, что если мы проведем в наших лечебных учреждениях такой опрос, то мы получим, по-видимому, близкие цифры. Хотя меня очень удручила эта публикация. Все же я надеюсь, что у нас не совсем так, хотя бы потому, что в стационарах в Москве мы дошли до 56% вскрытий. Но половина населения Москвы погибает вне стационаров. И эти 8% - они пугают: 128 тысяч человек в год погибло, из них 60 с лишним тысяч вне стационара и лишь 8% из них вскрыто, еще где-то 12% взяли судебные эксперты. А процент расхождения диагнозов среди умерших не в стационарах - около 40%!

Если сравнить данные официальной статистики и данные патолого-анатомической службы, то в целом они хорошо корреллируют. Очень принято на сегодняшний день, если диагноз онкологический вроде бы верифицирован, то вскрытие не производится. И сколько ошибок мы видим на вскрытиях, когда он якобы верифицирован, нам иногда становится крайне неприятно. Если мы раньше, также как и вы, говорили про онкологическую настороженность, то на сегодня мы говорим о необходимости проявления настороженности «а онкологическое ли это заболевание?». У нас на вскрытие поступают с диагнозом рак желудка, рак толстой кишки, а на вскрытии — пиелонефрит или пневмония и никакого рака 4 ст. нет. И вот количество абсолютное таких умерших среди вскрытых около 1000 в год, тех, кому поставили диагноз рак 4 степени, а на вскрытии оказалось воспалительное заболевание, которое, на наш взгляд, могло быть курабельным. То есть это, как в акушерстве сейчас говорят — потери необязательные, то есть те, которые в принципе можно было бы избежать. Если говорить о сердечно-сосудистых заболеваниях, то здесь также, несмотря на то, что по результатам вскрытия их удельный вес гораздо больше, но соотношения между собой они сохраняют, то есть инсульты преобладают, и инфаркты миокарда в 2 раза примерно реже являются причиной смерти. Частота классов заболеваний на вскрытии с учетом последних 10—15 лет: система кровообращения как бы застыла, здесь показатели остаются примерно одинаковыми, немножко снижаются онкологические заболевания. Это все по данным вскрытия, это верифицированные случаи, когда мы можем гарантировать, что это именно этот процесс. Болезни органов пищеварения в 2 с лишним раза превышают болезни органов дыхания и также болезни органов дыхания продолжают снижаться среди причин смерти. Немножко выросли инфекционные болезни при том, что туберкулез как-то стабилизировался в последние год—два, при том, что он рос в предыдущий период. ВИЧ-инфекция по данным наших вскрытий растет, но пока ее мало, чтоб влиять на большие показатели. То есть речь идет о небольшом росте всех инфекционных заболеваний. И вот 6% это алкогольные причины смерти, а ведь это 4-ое место. Мы в эту группу вносим только те случаи, когда алкогольное поражение органов были действительно причиной смерти, а не тогда, когда алкогольная болезнь была фактором, способствующим развитию какой-то катастрофы в сердечно-сосудистой системе. Что показали наши специальные исследования, которые были сделаны пусть на ограниченном контингенте, это около 200 вскрытий умерших дома, с диагностированным и верифицированным потом на вскрытии инфарктом миокарда — 80% алкоголь выше 1,5 промилле. То есть, естественно, это не игравший роли фактор.

Частота новообразований, по данным вскрытий — растет рак толстой кишки, лейкозы и лимфомы, и относительно стабильны рак желудка, рак легкого. Этот рост условен, потому что умершие от онкологических заболеваний вскрываются все реже и реже. Вроде бы ясен диагноз, поэтому единственное, что мы можем сказать — достаточно высокий процент роста рака толстой кишки, который и онкологи отмечают по заболеваемости опухолями ободочной кишки, и по-видимому, эта цифра справедлива.

Летальность: вот это показатели, которые мы вместе с нашими коллегами из городских больниц вычисляем. Летальность по отдельным заболеваниям показывает, на что нужно обратить внимание на сегодняшний день. 67% летальность при геморрагическом инсульте - это самый высокий на сегодня показатель среди распространенных заболеваний. Несмотря на то, что в городе сегодня внедрены хирургические способы лечения гематом головного мозга нетравматических, и оперируют прекрасно, и удается спасать пациентов, но очень мало, по-видимому, пока. При сепсисе — 35% летальность, при ишемическом инсульте — 27%. Треть погибающих больных при ишемическом инсульте говорит о недостаточно тщательном ведении этих больных. Острый панкреатит — 22%, и почти 20% погибает от инфаркта миокарда — это большая цифра для мегаполиса.

Теперь процент расхождения диагнозов во взрослой сети ЛПУ. Абсолютный показатель — он как синусоида колебался за последние 16 лет от 17 до 16% — это умершие в стационарах, и в разных стационарах этот процент может доходить до 20. В общем-то, это показатель средней температуры по больнице — он мало о чем говорит. Хороши эти показатели или плохи? А для этого надо анализировать глубже.

Те показатели, которые мы сегодня можем анализировать, говорят нам о том, что расхождение диагнозов 1 категории, то есть по определению «диагноз не мог быть поставлен в данном лечебном учреждении по объективным причинам» (поздние госпитализации, терминальные состояния и т. д.) — 47%, и этот показатель немножко растет. Это «немножко» было нами отмечено и проверено — достоверно. По нашим (патоло-гоанатомическим) данным резко за последние годы растет количество поздно госпитализированных больных, в таких стадиях, когда и диагноз уже поставить крайне сложно. 2 категория — немножко падает, примерно половина от расхождений (52,5%). Это по определению «диагноз был возможен, но отсутствие правильного диагноза достоверно не повлияло на летальный исход». Из 16% — 8% расхождений диагнозов, когда диагноз был возможен. Для сравнения в клиниках США, которые дают иногда близкие данные статистики, около 10—14% таких расхождений. 3 категория — к сожалению, это «диагноз был возможен и его отсутствие явилось причиной фактически смерти больного». Если по-русски сказать, определение 3 категории — отсутствие диагноза привело больного к гибели. Эта категория занимает 0,5%, эту категорию обсуждать я не буду.

Причины расхождения диагнозов — очень интересный анализ, уже 12 лет мы его проводим после того, как нам удалось ввести более строгие формы отчетности. Если убрать неверную формулировку диагноза — это, конечно же, формальное расхождение. Но я считаю, что это все равно важный момент — до сегодняшнего дня во многих стационарах города Москвы диагнозы пишутся абсолютно неграмотно, это фактически сокращенный эпикриз — где там основное заболевание, где осложнение, логика иногда просто отсутствует. Не случайно все наши специалисты, начиная от Давыдовского, и известнейшие терапевты, начиная с Е.И. Тареева, говорили, что диагноз - это зеркало опыта и качества работы клинициста. Поэтому патанато-мия так и борется за правильные формулировки. В чем причина расхождений? Объективные причины: краткость пребывания — 55%, тяжесть — 15%, трудность — 10%. Субъективные причины (20%): преобладает недо-обследованность больных — 7%, это при супероснащенности столичных стационаров, дефекты дополнительных методов диагностики — 5% и др., в том числе ошибки консультантов: часто бывает так — в начале лечащий врач все делал правильно, потом приглашается консультант, который максимум полчаса работает с больным, после чего пишет свой диагноз, и ему верит лечащий врач, зав. отделением, абсолютно верят консультанту, забывают о своих же данных, меняют свой правильный диагноз.

Частота некоторых смертельных осложнений: умершие беременные, роженицы и родильницы — 30% расхождений диагнозов. Казалось бы, этот показатель должен очень насторожить. На самом деле каждый летальный случай роженицы и родильницы в Москве разбирается минимум на 3 комиссиях, и поэтому эти случаи наиболее жестко разобраны, и треть из них признаны как расхождение диагнозов. Расхождение диагнозов при других диагнозах иногда не так жестко анализируется, поэтому показатели надо немножко повышать. Болезни мочеполовой системы традиционно ведут — 21%, это уже многие десятилетия. Новообразования — 20% расхождений, вот это сильно настораживает, и хоть он немножко понизился, было 24%, но все равно — у пятой части онкологических больных на вскрытии диагноз не подтвержден. Болезни органов дыхания — 14%, тоже немножко снизились, ятрогенные осложнения — 7% и этот процент продолжает расти. Не надо воспринимать понятие «расхождение диагноза» как абсолютное расхождение. Часто речь идет об ошибке в локализации опухоли, то есть рак желудка поставлен в клинике, на вскрытии — рак кишки. Частота расхождений диагнозов при болезнях кровообращения — казалось бы, есть все возможности, чтобы этот показатель снижать, но 12% - расхождений вся группа ИБС, 10% — группа це-реброваскулярных болезней и 12% — инфаркт миокарда. Это расхождение диагнозов не в плане — был первичный или повторный инфаркт, а в плане того, был или не был. Несмотря на тропониновый тест, введенный во многих больницах, несмотря на все достижения кардиологии, 12% — конечно, это много. 15% геморрагический и 8% — ишемическии инсульт, то есть почти 10% в неврологии расхождений при инсультах, это показатель, вызывающий еще большее недоумение, чем даже расхождение при инфарктах миокарда, когда есть действительно сложные случаи, ранний период инфаркта и т. д. Ну и, конечно же, заболевания, тяжело диагностируемые всегда — аневризма аорты с разрывом — 30%. Расхождение диагнозов при новообразованиях — 20%. И он растет до 40% при раке печени, как ни странно, 12%, и он растет при раке молочной железы, несмотря на проводимую по раку молочной железы программу. И снижаются в целом, но остаются достаточно высокими показатели расхождения при других новообразованиях: рак матки — 23%, рак легкого — 26%, рак желудка — 20% (как это возможно при эндоскопической технике?). Частота некоторых смертельных осложнений в 2005г. Иногда они важней, чем основное заболевание, и вы это знаете лучше меня. Иногда важней сказать, была или не была пневмония очаговая, тромбоэмболия, перитонит, кровотечение и т. д. Оказалось, что ведет сейчас среди смертельных осложнений пневмония — 7% и различные кровотечения — 7%, близка к ним ТЭЛА — 6%. После того, когда мы где-то до 2004 г. говорили, что она снижается, последние 2—3 года опять начался рост ТЭЛА. Хочется обратить ваше внимание и на приближающийся процент гнойно-септических осложнений (3% — перитонит, 1% — сепсис). Этот процент растет, и не только потому, что мы тщательно это стали сейчас анализировать, или потому что сепсис, если говорить по американской классификации, это синдром системного воспалительного ответа, вызванного инфекционным агентом. Такое расширенное толкование мы пока не приняли, все-таки мы пока стоим на наших традиционных морфологических критериях сепсиса. Не распознанные при жизни осложнения среди перечисленных: 1 место, как всегда, ТЭЛА — 20%, сепсис — 18%, другие гнойно-септические осложнения и кровотечения по 15%, перитонит — 11%, пневмонии — 8%.

Ятрогенные осложнения в рубрике «осложнения» -почти 3% и в рубрике «основное заболевание» — 0,2%. В сумме около 3% в г. Москва. Динамика: рост в целом и снижение в основном заболевании. Что идет в статистику? Основное заболевание. Эти осложнения видим только мы, нигде в статистике вы их не найдете. Может быть, это одна из причин таких изменений статистических показателей. Если сравнить Санкт-Петербург, где специальных исследований по ятрогениям не проводилось, в Москве мы их проводили, и в Челябинске бюро проводило специальный анализ. И мы видим, что в Москве около 3%, в Петербурге менее 1%, в Челябинске — 6,5%. То есть мы эту проблему только-только начинаем анализировать.

Вот международная статистика - тот айсберг, которого мы видим только надводную часть. Частота неблагоприятных последствий медицинских мероприятий: от 1,1—3,8 до 18—28% госпитализированных больных (США, Великобритания, Канада, Австралия, 1991, 2000, 2004, 2005) из них до 7—13% — с летальным исходом (США, 2004, 2005) Наиболее высокая частота (20%) - в ОИТ, приемных отделениях, больницах СМП. Наверно, некоторые из вас знают, что в Австралии в 2001 г. были первые уникальные и приоритетные работы проведены по ятрогенным осложнениям, и они сейчас легли во все международные разработки. Из них до 13% летального исхода и наиболее высокая частота — 20% — это, конечно же, те ситуации, когда требуется срочное ургентное оказание медицинской помощи и то, что пандемия ят-рогении на сегодняшний день остается — о чем говорили многие наши коллеги, в том числе Е. М. Тареев. «Для того, чтобы в наш век лечиться, нужно иметь хорошее здоровье». «Всякое непоказанное лекарство есть лекарство противопоказанное». Я цитирую Тареева потому, что начинал вести клинико-анатомические конференции в его клинике под его руководством. Напоминаю, что в Англии есть замечательный Британский национальный музей, где на стенде представлено 14000 таблеток — среднее количество лекарств, употребляемых человеком на протяжении жизни. В Москве, к сожалению, такого пока нет. К чему это приводит: в том числе тали-домид. 3000 детей с пороками развития в Англии, Германии, Японии. В Лондоне на Трафальгарской площади памятник жертвам талидомида. Любое медицинское мероприятие или воздействие — потенциальный риск, особенно в условиях дефицита времени, информации и оборудования — до 20%. На сегодняшний день именно экстренная медицина: скорая помощь, скоропомощные отделения и больницы, приемные отделения дают самый высокий процент ятрогенных осложнений. И поэтому в 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здоровья приоритетной задачей здравоохранения поставила радикальное увеличение безопасности лечения. Был создан Всемирный альянс в защиту безопасности пациентов (под эгидой ВОЗ). Есть международные и национальные организации, и Россия объявила о том, что в этом году мы обязаны войти в этот альянс. Это все замечательно, но нам надо начинать с самого главного — понять, с чем мы имеем дело, какова реальная статистика. По определению, которое сейчас положено в стандарты Росздрав-надзора, которые уже изданы и которые будут тиражироваться и мы их сейчас получим. По Международной Классификации Болезней МКБ-9 (1975), МКБ-10 (1989) — любые осложнения медицинских мероприятий в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. А в подписанных стандартах, которым будут следовать патологоанатомы: «ятрогения» и «врачебная ошибка» — принципиально различные понятия. На сегодняшний день ятрогении - это любые патологические процессы, развившиеся как результат любых медицинских мероприятий (воздействий). И «ятрогения» и «врачебная ошибка» — не юридические понятия. Это чисто медицинские понятия и абсолютно не говорящие, что была совершена ошибка. Две основные группы ятрогении — реализованный неизбежный риск — результат ошибочных действий (врачебной ошибки). Любой врач, вся медицина идет на неизбежный риск, это нормально. С ятрогенией нужно очень аккуратно работать, и крен в обе стороны негативно отразится на самом важном деле — на разработке профилактических мероприятий. Частота (%) различных ятрогении, Москва, 2004— 2006 гг.: Осложнения манипуляций и операций — 77%. Осложнения лекарственной терапии и анестезии — 23%. За рубежом все наоборот — нередко наши патологоанатомы абсолютно не знают клиническую фармакологию, и, конечно же, если в истории болезни не зарегистрировано какое-то лекарственное осложнение, нередко это уходит из анализа. Из осложнений манипуляций и операций: Осложнения диагностических мероприятий — 7%. Осложнения лечебных мероприятий — 93%. Здесь наши данные совпадают с зарубежными.

При жизни не диагностируется 30% ятрогении.

Частые причины ятрогении — не самые опасные, а самые распространенные медицинские мероприятия. На первом месте осложнения пункции и катетеризации вен — 16%. Проблема уточнения показаний и противопоказаний к пункциям и катетеризациям очень актуальна.

Я вас прошу очень осторожно относиться к данным статистики, данные, которые я сегодня огласил. Они абсолютно доступны, и мне бы очень хотелось, чтобы специалисты вашего уровня внимательно к ним отнеслись, возможно, здесь скрываются очень интересные работы.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература