Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Перспективы развития медицины начала XXI века. Академик РАМН Лисицын Юрий Павлович

Перспективы развития медицины начала XXI века. Академик РАМН Лисицын Юрий Павлович

Перспективы развития медицинской науки и здравоохранения в свете методологии, общих теоретических концепций и практики охраны и улучшения здоровья населения в нашей стране на фоне общемировых тенденций неоднократно высказывались мною в ряде научных публикаций. Хочу отметить некоторые особенности исторического пути медицины в общетеоретическом, методологическом аспекте и проекции прогноза на перспективу, используя прежде всего опыт России.

Начну со слов из предисловия к книге «Здравоохранение в XX веке»: «Закончился XX век... насыщенный политическими, социальными, экономическими событиями. Особенно впечатляющими стали достижения науки и техники, по праву называемые научно-технической революцией, относящиеся и к медицине, а также ее нормативному, прикладному аспекту — здравоохранению». XXI век — новый период истории человечества, однако преемственно связанный с предыдущим столетием. Упомяну об общетеоретических концепциях, сохраняющихся и продолжающих развиваться. Из выделенных и охарактеризованных мною более чем 20 таких учений нельзя не акцентировать внимание на следующих:

  • теории «болезней цивилизации и социальной дезадаптации»
  • теории конвергенции общественных систем
  • здоровье населения и здравоохранение
  • теории стресса и общего адаптационного синдрома
  • теории нервизма и кортиковисце-ральной патологии
О них достаточно подробно говорилось, однако выделяю их потому, что методология медицины XXI века продолжает и будет продолжать обобщение материалов практики здравоохранения, теории и клиники. До сих пор никто не опроверг положения о том, что, несмотря на бурное развитие современной цивилизации, здоровье индивидуальное и общественное и болезни человека обусловливаются нарушениями взаимоотношений организмов и среды обитания и механизма, обеспечивающих их целостность и адаптацию к ним. Социальная и биологическая дезадаптация остаются важнейшим рычагом в этиопатогенезе как групп населения, так и отдельных личностей. Никто не опроверг и концепцию продолжающейся конвергенции общественных систем, особенно в современный период кризиса социализма и возрождения капитализма в бывшем СССР. И отсюда — доказательства общности законов формирования общественного здоровья в разных странах.

Также пока в медицинской науке ни в одной стране не опровергнута доктрина нервизма и его этапа, связанного с учением о высшей нервной деятельности по И.П. Павлову. Концепция Г. Селье подтверждена многими бесспорными научными данными о значении нейрогуморального обусловливания патологических дисстресорных состояний и нарушений в общем адаптационном синдроме. Научные исследования и медицинская практика не только подтверждают сущность названных и других общих теорий, но вносят новые факты и наблюдения в пользу их существования и прогресса. В качестве примеров можно привести современные факты из исследований дострессорных в классическом представлении реакций; взгляды на так называемые «нормальные болезни», возникающие помимо действия экзогенных и эндогенных факторов и зависящие от онтогенетических, а также аккумуляционных, т. е. не две, а «четыре модели болезни» (В.Н. Дильман).

Наиболее значительными в XXI веке являются социально-профилактическое и, как я позволил себе утверждать — психологическое направления в медицине. Роль для настоящего и будущего медицины этих направлений вытекает из доказательства растущей роли социальной концепции здравоохранения в противоположность так называемой либеральной концепции. Социальная концепция основывается на позиции по социальной функции государства и его социально-экономической политики в области охраны и укрепления здоровья населения. Так называемая либеральная позиция исходит из понимания гражданского общества как заботы каждого о себе, ответственности самого человека за свое здоровье, главенства частной, платной медицины. Социальное здравоохранение — это поддержка уровня здоровья усилиями самого человека, а также государства и общества. Социальное здравоохранение предопределяет преимущественно общественно-государственный характер не только на федеральном, но и на региональном, местном уровнях. Именно из таких принципов исходит социально-профилактическое направление, это стратегическое направление деятельности в области здравоохранения и повышения уровня здоровья населения.

В современном мире все в большей степени происходит огосударствление медицинской помощи. Даже в такой капиталистической стране, как США, уже больше 56% всех ресурсов здравоохранения относятся к государственным, некоммерческим учреждениям и программам. В свете указанной общей тенденции настораживает неадекватно высокий темп роста платных медицинских услуг в России, достигающий по далеко не полным оценкам 30% всех затрат. У нас растут и страховые расходы Федерального фонда, превысившие к настоящему времени треть всех затрат на охрану здоровья. Психологическое, а точнее, социально-психологическое направление — бесспорная перспектива будущего. Оно также отражает становление и укрепление социального здравоохранения, а не просто слепок из успешно развивающихся медицинского или клинического психологизма. В его основе доказательства роли психического единства организма в решении организационных, клинических и социально-медицинских задач. На острие социально-психологического направления — использование сведений о психическом мире человека и групп населения как орудия охраны и укрепления здоровья, с позиций этого направления успешно решаются задачи психотерапии, психокоррекции и психологического консультирования, психологической защиты и др. И профилактическое, и психологическое направления продуктивно используют такие выдающиеся постулаты медицины XX столетия, как учение о примате в объяснении обусловленности здоровья образом и условиями жизни. Современная медицина с каждым годом все больше демонстрирует роль образа жизни, который по нашим данным составил не менее 56—57% всех факторов обусловленности здоровья. Сегодня определена не только общая величина влияния образа жизни, но и его составляющих, которые не утратили свое значение и подтвердили их значимость. Подсчеты указывают, что помимо образа жизни, воздействия окружающей среды достигают 20% всех факторов здоровья, медицинской активности — 15—20%, деятельности служб здравоохранения 10—15%. Если говорить об отдельных нозологических группах, то и здесь подтверждается влияние образа жизни на ИБС и другие сердечно-сосудистые заболевания (более 55—65%), самоубийства (более 56%), транспортный травматизм (более 65%), даже диабет (свыше 35%), злокачественные опухоли (40% и больше) и т. п.

В непосредственной связи с концепцией образа жизни и профилактическим направлением проявляется осознание роли окружающей среды — экологической проблемы. И не только потому, что до 1/3 всех обусловливающих здоровье факторов зависят от окружающей среды, но и потому, что она приобретает растущие социально-экономическое и политическое значение. Экомедицина, если правомерен такой термин, становится и философским понятием, т. е. философией экологического кризиса: все большего техногенного загрязнения внешней среды, одного из механизмов дезадаптации человека.

С названными направлениями органически связана технологизация медицины — бурное внедрение в нее средств новейшей техники. Здесь и растущие компьютеризация и работающие во всех процессах диагностики, лечения, профилактики, реабилитации методы статистики, моделирования, прогнозирования и др. Технологизация проявляется даже в медицинском образовании, подготовке и усовершенствовании кадров. Технологизация идет подчас необузданными темпами, хаотично, не планово. Прежде всего, в неоправданном дроблении медицины на многочисленные дисциплины, проблемы, курсы и т. п. По подсчетам ВОЗ, в настоящее время насчитывается более 800 дисциплин, наук, направлений в медицине и здравоохранении, и число их неудержимо растет. Понятно, что охватить эту массу дисциплин и проблем не в состоянии ни одна современная система медицинского образования. Вместо врача, исцеляющего организм человека в его психосоматическом единстве, на сцене появляются десятки, если не сотни «медицинских техников», специализирующихся в какой-то узкой области знаний и практики.

Не случайна оппозиция этой тенденции сверхспециализации, которая появилась еще в 20—30 гг. прошлого века в виде неогиппократизма. Его приверженцы, протестуя против натиска многочисленных специальностей и технических методов, призывали вернуться к классическим принципам Гиппократа, постулирующим целостность организма, единство психического и телесного, подчеркивающих значение деятельности врача общей практики. Под флагом неогиппократизма было проведено несколько международных конгрессов, однако в последние годы активность представителей неогиппократизма ослабла. В известной степени обнадеживают попытки возрождения, но в новых условиях, специальности врача общей практики, семейного врача. К сожалению, пока не только в нашей стране, но и за рубежом ее представители малочисленны. В России, например, подготовлено всего не более 6 тысяч врачей общей практики, а используется по назначению и того меньше.

Говоря о сверхспециализации и технологизации в медицине, я ни в коем случае не умаляю значение развития техники и технологии, применительно к медицине принесшего выдающиеся достижения во всех ее областях. Вспомним хотя бы о многочисленных диагностических и лечебных приемах особенно в хирургии. Современная медицинская научная технология стала не только доказательством все более широких и смелых шагов в изучении организма человека, но и проблемы утери психосоматического единства. Конечно, ее решение зависит от уровня научных изысканий. «Дробление» тем больше, чем, так сказать, ниже уровень исследований — молекулярный, клеточный, органный, целостный организменный. Но еще раз повторю, речь идет не о границах научных исследований — они безбрежны — а о «дроблении» целостного организма человека в практике медика-диагноста, врача, организатора здравоохранения.

Этот подход тесно сопряжен с гуманизацией медицины. Несмотря на увеличение удельного веса негосударственных, частных структур, распространение все в большей степени ненаучных, эклектических, даже метафизических и т. п. представлений, парамедиков, де-онтологические положения, прогрессивные учения, материалистические взгляды в медицине, ее роль в обществе, развитии социально-экономических основ существенно преобладают, определяя ее высоконравственную, гуманистическую природу.
Начало XXI века раскрывает возрастающее значение медикобиологических знаний в том числе в области фундаментальных проблем, в решении которых было отставание в сравнении с прикладными отраслями.

Данное положение относится как к теоретическим, так и клиническим дисциплинам. Медикобиологические фундаментальные проблемы и их решения открывают ускоренный прогресс в установлении этиологии, патогенеза, профилактики, реабилитации заболеваний в том числе и особенно генетической природы. Можно напомнить, что если еще в середине XX века была установлена природа всего нескольких наследственных болезней, то к концу века и началу следующего эти заболевания составили едва ли не третью часть всего нозологического списка.
К числу общетеоретических проблем можно отнести установленные рядом исследований зависимости показателей здоровья населения от так называемой трудовой мотивации, которая в свою очередь обусловливается материальным положением и связанным с ним так называемым социальным стрессом (реакций людей на свое положение). Академик РАМН Б.Т. Величковский показал, что средняя покупательная способность населения региона существенно влияет на показатели смертности и среднюю продолжительность жизни: в регионах, где она в расчете на так называемую потребительскую корзину составляет 3 ее величины, показатель смертности около 13%о, а в экономически менее развитых регионах, где на человека приходится 2,5 потребительской корзины, этот коэффициент равен более 16%о. В качестве критерия бедности и минимальной оплаты труда предлагается величина, в 2,5 раза превышающая прожиточный минимум в данном административном регионе. Этот размер рассматривается как обязательное условие развития экономики территории. К сожалению, таких условий пока практически не достигнуто в нашей стране, следовательно, говорить об оптимальной трудовой мотивации и ликвидации хронического социального стресса не приходится. Решение проблемы покупательной способности большинством населения, таким образом, не только социально-экономическая, но и медицинская проблема. С указанными проблемами непосредственно связываются и медико-биологические, по поводу которых Б.Т. Величковский пишет: «...в реализации негативного влияния на здоровье хронического социального стресса, порожденного утратой эффективной трудовой мотивации дееспособным населением страны, задействованы, как минимум, четыре основных патогенетических механизма. Это истощение общего адаптационного синдрома, срыв динамического стереотипа высшей нервной деятельности, феномен «запрограммированной смерти организма — феноп-тоз» и нарушение свободно-радикального равновесия в организме лиц, оказавшихся за чертой бедности, особенно резко выраженное у детей с гетерозиготным геномом». Упомянутые проблемы имеют стратегическое для развития здравоохранения значение. Их решение во многом обусловлено эффективной социальной политикой государства, соответствующими программами и планами. К сожалению, пока такие условия еще не созданы и для здравоохранения еще не определены средне- и долгосрочные прогнозы и программы развития. Национальные проекты, касающиеся демографической ситуации, положения с рождаемостью, в том числе так называемые родовые сертификаты, кардинально кризисное состояние в народонаселении России не решают, хотя и способствуют повышению рождаемости. То же можно сказать и о правительственных решениях о повышении зарплаты врачам терапевтам и педиатрам и соответствующему среднему медицинскому персоналу. Без взвешенной, проверенной на практике общей реформы здравоохранения, медицинского образования и медицинской науки проблему ликвидации критической ситуации в отрасли и низкого уровня общественного здоровья решить невозможно.

Решение проблем улучшения здравоохранения и здоровья населения зависит не столько от внутренних реформ в отрасли, сколько от изменения общего положения с повышением благосостояния, в частности, заработной платы большинству населения, что создает трудовую мотивацию, ликвидирует хронический социальный стресс и благоприятно скажется на показателях здоровья населения. И если сегодня так называемый средний класс не превышает 15% граждан, то для радикальной реформы в обществе он должен составлять не менее 70%. Тогда образуется устойчивая социально-экономическая и демографическая структура общества, где абсолютное большинство населения удовлетворительно обеспечено материальными условиями жизни. Не случайно в США закон гарантирует почасовую зарплату в размере не менее 5 долл. в час; в других странах, например, в Германии — 3 долл. У нас оплата труда большинства населения на порядки меньше и структура обеспеченности доходами напоминает «пирамиду» с узким основанием и широким верхом в отличие от «пирамиды» в большинстве экономически развитых стран, где основание ее широкое, а вершина — узкая, т. е. она устойчива и не столь подвержена конъюнктурным и другим внезапным изменениям рынка.

При решении проблем стратегии здравоохранения следует иметь в виду, что она является частью общей социально-экономической политики государства, а его стратегия в этом направлении пока четко не определена. Обнадеживает решение о 3-летнем плане развития государства и общества. Именно к этой программе должна быть адаптирована программа здравоохранения. Хотя расходы федерального бюджета в 2007 г. почти на 137% превышают расходы в 2006 г. (206151,7 против 149098,7 млн руб.), инфляция поглощает их значительную часть, несмотря на то, что прогнозы инфляции на ближайшие годы благоприятные (5—6%), но пока она существенно выше. И это против 5,4% инфляции в Китае, 3,1% в США, 2,5% во Франции, 1,5% в Великобритании, 0,1 % в Японии. При этом полезно знать, что размер заработка на душу населения резко отличается в России и развитых странах: он в 10 раз меньше, чем в США, в 9—10 раз меньше, чем в Японии, Германии, Франции и др. странах. Если же исключить всех наиболее обеспеченных, то различия в заработках будут не в 10 раз, а значительно больше; в ряде публикаций приводятся цифры в сравнении с США, Японией и др. странами в 15—20 раз.

Мы не можем забывать также, что отряд работников здравоохранения, составляющий более 6% всех работающих, выше, чем занятых на транспорте, ЖКХ, управлении и других отраслях и общие социально-экономические реформы в стране непосредственно его касаются. Нельзя не учитывать темпы не только инфляции, но и неудержимого роста цен на потребительские товары, который может нивелировать повышение заработной платы работающим, включая медиков, намечающееся на три ближайших года в размере 60%. Еще одна справка. В национальном проекте «Здоровье» (2005) имеется характерный раздел — «Почему необходимо вкладывать средства в здравоохранение?» В нем сообщается о низких показателях здоровья населения в России: средняя продолжительность жизни у нас на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, даже на 5 лет меньше, чем в Китае. Естественная убыль населения составила 6,7 на 1000 человек. Несмотря на некоторое сокращение детской смертности, она остается в 1,5—2 раза выше, чем в развитых странах; младенческая смертность в 2004 г. составила в России 11,5%, (в США — 7%, Англии — 5%, Японии — 4,5%). Всероссийская диспансеризация в 2006 г. показала, что здоровых детей только 32,1%, с функциональными отклонениями 51,7%, с хроническими заболеваниями — 16,2%. К приведенным из Национального проекта данным нужно добавить, что в 2006 — начале 2007 гг. младенческая смертность немного снизилась до 10%о, рождаемость чуть возросла; несколько снизилась естественная убыль населения.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература