Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Значит ещё остались...

Значит ещё остались...

Закончил институт 2004 году. Я не из медицинской семьи, и в старших классах я выбирал между историей, юриспруденцией, журналистикой и медициной. Я скорее был гуманитарным ребенком, поэтому медицина как перспектива была далеко не на первом месте. К окончанию школы выбор сузился до выбора между медициной и юрфаком, но, подумав, понял, что юриспруденцию можно освоить и самостоятельно. Я начал работать, чтоб оплатить себе репетиторов для подготовки в институт. Поступил на лечфак, поскольку педиатром точно быть не хотел.

В Томске старый хороший медицинский университет с вековыми традициями, но он имеет те же минусы, что и все российские медицинские вузы. Учиться мне, как ни странно, интереснее было на младших курсах — все было понятно и честно. А на старших курсах, когда началась практика и, казалось бы, должно было стать интереснее, все получилось наоборот. На половине кафедр была профанация, а не обучение. Терапия по Маколкину сегодня — ну это же смешно. Нужных знаний абсолютно не давали, и я тогда, будучи студентом, уже это понимал. Даже в Москве, в лучших вузах, можно по пальцам пересчитать кафедры, на которых дают актуальную клиническую информацию.

Чувство подвоха появилось тогда на 3—4 курсе, но в чем этот подвох, я понял позже, когда начал знакомиться с англоязычной литературой. А тогда у меня сработал подростковый максимализм, и я просто перестал ходить на занятия к таким преподавателям. На 5-м курсе я посетил процентов 30, а на 6-ом процентов 10 занятий. Я ходил избирательно на лекции или занятия к отдельным педагогам, которые хорошо преподавали. Например, по педиатрии были хорошие лекции, и я все их посетил. А на практике народ просто так сидел и в карты играл, естественно, я туда не ходил Я приходил на занятие, если было интересно — оставался и как следует занимался, неинтересно — больше не приходил. Все годы студенчества, кроме того, что учился и работал, я еще был зампредседателя профкома, причем не номинальным, а «проблемным», отстаивающим интересы студентов перед деканатами и ректоратами. Помню, что ректору я сказал, что рыба гниет с головы, еще будучи студентом 3 курса. При этом была и нормальная студенческая жизнь с КВНами и т. д.

Все это не мешало мне на разных кафедрах и на разных курсах заниматься наукой, причем совершенно разной: в кардиохирургии какой-то лазерной реваскуляризацией миокарда занимались, это сейчас я знаю, что это профанация, не улучшающая клинических исходов. Потом я на другой кафедре занимался аутотрансплантацией щитовидной железы, я замучил там две сотни крыс, собак, научный руководитель сказал подготовить литературный обзор, я написал и доложил на кафедральном собрании: актуальность этой темы себя исчерпала в 60-х годах прошлого века, когда синтезировали левотироксин. Дали по шее. Объяснили, где не прав.

Это уже была ординатура по общей хирургии. Это была кафедра «сынков», там пробиться практически нереально. Я сознательно пошел учиться в ординатуру на платной основе, чтоб у меня была возможность реально чему-то обучиться, а не «стоять на крючках» всю ординатуру. Никто учить меня хирургии не горел желанием.

Но, к счастью, это клиника, там много разных врачей, есть плохие, есть хорошие, ты им, конечно, сто лет не нужен, но если ты готов пахать, то можешь и учиться, находясь рядом с ними. Пахал я в основном, конечно, на скоропомощных больных. Пашешь, пашешь, пашешь, и всегда в бригаде, работающей на «скорой», есть, кто работает, а кто делает вид. Увидел хорошего доктора, и чтоб поучиться у нее, весь год вел ее больных. Хирург должен уметь думать, оперировать можно и обезьяну научить, это ведь, в общем-то, механическая работа.

В конце первого года ординатуры появилась идея съездить в район, самостоятельно поработать хирургом, причем это было сначала высказано просто как идея, когда с другом-хирургом пиво пили. А он взял и тут же позвонил знакомому главврачу. В ЦРБ мест не было, и я поехал в район. Взял два рюкзака: один большой — там были книги, и один маленький — с вещами. «Пристроили» меня в Средний Васюган — деревню, в которой живет около 3 тысяч человек и куда нет дорог. Врачебная амбулатория, там были хирурги, даже много чего оперировали, но последний ушел работать фельдшером на вахту — работы меньше, а зарплата больше, старый терапевт, у которого один глаз не видит, а второй видит на 30%, и педиатр.

Попал я туда на 4 месяца. И там я все понял. Если приносят годовалого ребенка с катастрофой в животе, а ты детскую хирургию в жизни не видел, или взорванная рука, рубленое ранение грудной клетки, желудочно-кишечное кровотечение, инсульты, комы. Санавиацию давали очень туго, иногда летит, но очень долго ждать. Остаешься один и принимаешь решение.

Я приехал, педиатр и терапевт, воспользовавшись возможностью, ушли в отпуска по 2 месяца. В итоге я и ЛОРом, и педиатром, и гинекологом поработал. Геморрой прооперировал из интереса, сейчас бы я, конечно, за это не взялся в таких условиях, это, конечно, беспредел, так нельзя поступать. С другой стороны, там или я окажу помощь, или никто. Отремонтировали вместе с санитарками операционную, изменил структуру приема больных. Через 4 месяца вернулся в Томск, закончил ординатуру. Оставили меня в клинике на полставки врача-ординатора. Это, считайте, крупно повезло. Ведь доступ к больным - это доступ к деньгам, все это знают. Я, поскольку был не из «сынков», работал в гною, по скорой. Не хочется говорить плохо про свою клинику, всякое, конечно, было. Реаниматологи у нас были замечательные, многому меня научили. Вообще со смежными специалистами контакт лучше налаживался, чем с коллегами. Я со своими больными везде ходил: и к рентгенологам, и в лабораторию, и к УЗИстам. Придешь к УЗИстам, начинаешь им в монитор пальцем тыкать, вопросы задавать, глядишь, сам что-то понимать начинаешь.

Ясность в голове у меня наступила несколько лет назад, на это сильно повлиял Интернет, в частности, Дискуссионный клуб русского медицинского сервера.
Как и многих, впервые зашедших туда, меня сначала осадили, поставили на место, вернее, не меня, а уровень моих знаний, постепенно я начал читать, ходить по ссылкам, которые мне советовали, и понял — вот оно, что смущало меня все эти годы. В Университете про доказательную медицину говорили пару раз, но в рамках каких-то общих предметов, вроде статистики, 2 часа за все 6 лет. Никто не позиционировал это как основу, как «наше все». Это странно, поскольку один из старейших российских сайтов по доказательной медицине растет из Томска — сайт «биометрика». Очень старый ВУЗ, а размеры схоластики не поддаются исчислению. Хотя были и исключения, например, заведующий кафедрой офтальмологии изначально был нормальным человеком, читал иностранную литературу, поэтому и все офтальмологи в городе, вышедшие из-под его крыла, работают как современные специалисты.

Через год работы в клинике и радикальных изменений в понимании медицины я из клиники ушел, произошел переход количества в качество. В клинике стали возникать проблемы, я стал конкурентоспособен, ко мне стали уходить больные в т. ч. от других врачей, появились принципиальные противоречия по тактике лечения с профессорами и заведующими. Глобально я просто понял, что мне там больше делать нечего.

Мне было без разницы, где осуществлять профессиональный рост при доступности Интернета. И я решил уехать в ЦРБ. Я не говорил о своих планах ни жене, ни родителям. Уволился. Через 2 недели после увольнения сделал на хирургическом обществе доклад «Доказательная медицина в практике врача-хирурга» и уехал в ЦРБ. Конечно, как и следовало ожидать, все оказалось не так радужно, как обещал главврач. Я был лакомый кусок: молодой работоспособный хирург, да еще с женой-рентгенологом. Приехали — вместо жилья неотремонтированный рентгенкабинет с раковиной и без туалета, на 7,400 рублей в месяц мне и 3 жене. Жену я увез из спокойной ведомственной клиники с красивым видом из окна и коротким рабочим днем.

Жили мы в Томске — я от дома до работы за 5 минут доходил. Но «левые» деньги любого нормального человека быстро «достают», это при том, что я нашел нормальный способ зарабатывать на организации медицинской консультативной деятельности, я даже лицензировать ее уже начинал. Но у нас же налоги съедают все, если ты пытаешься работать честно.

Сейчас, работая в ЦРБ, есть возможность честно работать и нормально жить на «белую» зарплату. Это большое удовольствие, честно, так, как ты считаешь нужным, лечить больных, не брать с них деньги. Динамика зарплаты с июня месяца: 7,4 тыс., 8 тыс., 12 тыс., 17 тыс., 25 тыс., 32 тыс. Конечно, это много дежурств (9—10 в месяц), это всякие надбавки за «северные», «сельские» и т. д., но это абсолютно честные деньги. Я начинаю строить дом. Ни один честный молодой московский врач, да и не московский, на свою зарплату дом не построит в городе. У меня 2 месяца отпуск, меня отправляют учиться, когда есть такая необходимость — не скупясь. Не все сразу было так гладко, были и конфликты, вот осенью был конфликт со всем руководством больницы. Споры касались законности и незаконности оплаты труда.

Я собрался и уехал в командировку в ту же деревню, жену отправил на 2 месяца в Москву лечиться. И у больницы появилась возможность попробовать, лучше ли ей без нас или нет. Пока нас не было, у них была возможность во всем разобраться и понять, что они по всем пунктам конфликта облажались. Конечно, когда я только приехал, пришлось играть по общим правилам, делать так, как там принято, но постепенно удается менять ситуацию. Это постоянный процесс! Люди начинают понимать, кто-то быстрей, кто-то медленней. Например, отказались от стероидов при черепно-мозговой травме, начали профилактику тромбоэмболии делать. Каждое такое достижение — это длительные маневры. Организовал в больнице кружок по Доказательной медицине — ходят 4 человека. Сейчас, я надеюсь, процесс пойдет легче, я поменял статус — стал зам. главврача. Буду переводить им обзоры, заставлять читать.

В деревне есть свои плюсы: размеренный ритм жизни позволяет делать все обдуманно, не суетясь, даже в условиях оказания неотложной помощи. Ведь это так приятно — домой на обед приходить, а городской житель этого уже даже представить не может. Вы даже не представляете, чего вы лишаетесь. Я себя в деревне физически лучше чувствовать стал. Средняя зарплата у нас на селе около 30 тысяч - нефтяники, газовики, в семьях по 2—3 машины. Они пашут как следует на свежем воздухе, потом ездят отдыхать как следует в теплые края.

На территории области реализуется пилотный проект, в итоге мы пришли к фондодержанию врача первичного звена. Вначале со стороны врачей всей области было тотальное отрицание и непонимание. Постепенно начали привыкать, особенно к тому, что теперь значительную часть средств медицинская организация получает за счет обязательного медицинского страхования — это заставляет работать. Однозначно можно сказать, что это заставило медицинские организации конкурировать между собой и думать о том, зачем и куда ты направляешь больного (уход от «спихотерапии»). В городе больницы борются за прикрепленное население, организуют школы здоровья, работают над сервисом. А пациент имеет

право выбора учреждения и врача. Стационары тоже конкурируют, и главное, больной не платит из кармана за основной набор рутинных операций в муниципальных учреждениях. Со стационаром рассчитывается первичное звено, и с учетом полного тарифа (в тариф медицинского страхования включены стоимость капитального ремонта, оборудования...), этих денег оказывается не так мало. За них идет борьба.

Есть и серьезные недостатки. Врач первичного звена завален рутиной, бесполезными «диспансеризациями», не владеет методиками управления диабетом, гипертонией — а это необходимо для него, иначе он не будет работать эффективно. Сильное первичное звено — должно стать ключевым моментом фондодержания. Нет нормальной системы управления качеством.

Мы с 1 января начали окончательно полностью сами делить деньги, это пока сильно на доходе не отразилось, но мы получили заинтересованность в больном, так что это сработало. Мы создаем орган по качеству, есть планы по расширению спектра услуг, то есть мы начинаем конкурировать и с соседней ЦРБ, и с областной больницей за больного, ведь «деньги идут за больным».
Знания есть возможность реализовать везде, работа ведь не складывается из наличия или отсутствия оборудования, толку-то от того, что его навалом в Москве и на нем работать никто не умеет. На сегодняшний день у врача есть все условия, чтоб учиться, и денег для этого никаких не нужно, только желание. Сегодня в России у врача фактически уникальные условия, если ты хочешь работать, то у тебя нет конкурентов. Профессионалов по всей стране в каждой области медицины десятки, ну максимум сотни, а пациентов миллионы. И есть возможность честно и профессионально зарабатывать себе на жизнь, просто надо этого захотеть. Люди везде одинаковые, что в Москве, что в деревне: умные и глупые, желающие работать и не желающие. Сейчас просто тепличные условия, Интернет позволяет решить проблему с литературой, конечно же, атласы и текстбуки канонические нужно иметь под руками в бумажном виде. Незнание английского, конечно, врачей тормозит. Я и моя жена — единственные в больнице, кто хоть как-то знает язык.

Беседовала А. Власова


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература