Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Проблемы нейрореабилитации в гериатрии

Проблемы нейрореабилитации в гериатрии

В.М. Шкловский (из выступления на конференции «Пожилой больной. Качество жизни». 02—04.10.06)

Уважаемые доктора! Я и мои коллеги работаем в области лечения и нейрореабилитации одной из самых сложных, трудных категорий больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. К великому сожалению, в медицинской среде до сих пор нет полного представления о той трагической ситуации, которая постигает этих больных, о тех страданиях, которые приходится переживать больным и их родственникам. Это факт, потому что на многих совещаниях, конференциях, съездах становится ясно, что это результат, мягко выражаясь, отсутствия просветительской работы. Начисто отсутствует многие десятилетия эта работа. Поэтому я позволю себе рассказать вам о том, что происходит в этой области.

Стало совершенно ясно, что как во всем мире, так и у нас стране эта область — нейрореабилитация — междисциплинарная: это область неврологии и нейрохирургии, кардиологии, психологии и гериатрии. В докладе Министерства здравоохранения и социального развития Вы обратили внимание, что существуют сердечно-сосудистые заболевания и не звучит группа цереброваскулярных заболеваний, то есть инсульты. Почему? Да потому что в государственных отчетных документах четких сведений до сих пор не существует.

Несколько слов о методологии, всех тех принципах, которые существуют в нашем здравоохранении. Проблема здравоохранения — это медико-социальная проблема. Но тут нужно понимать одну простую вещь, что этот факт теоретический, что он не конкретизирован. Не хочу вдаваться в обсуждение политических проблем, связанных с медициной и здравоохранением, — это важное оружие, это особое средство воздействия на массы. Здравоохранение не допускает двули-кости, здравоохранение требует точности изложения позиции.

Благодаря деятельности ассоциации по борьбе с инсультом более или менее становится ясно количество больных — это примерно 550 тысяч инсультов ежегодно, примерно 600 тысяч черепно-мозговых травм, причем тяжелая и средняя тяжесть черепно-мозговых травм огромна, это около 30—40%, а, может быть, даже и больше, но этого учета нет. Те данные, которые были собраны в начале 90-х годов под руководством академика Коновалова, сейчас очень трансформировались. Вы, наверное, знаете, что транспортная травма обращает на себя огромное внимание.

Чем определяется приоритетность направления по правилам ВОЗ: это смертность при определенной патологии, тяжесть последствий и инвалидизация. Примерно 30—40% пациентов с инсультом и черепно-мозговой травмой — это смертельный исход, примерно 10— 15% пострадавших возвращаются к труду, но 70—80% выживших — это люди, которые становятся инвалидами. Потери одного больного, получившего инвалидность по инсульту или черепно-мозговой травме, требуют вместе с пособием по утрате трудоспособности и отрывом родственников по уходу 1,247 млн руб. затрат. Ущерб, обусловленный преждевременной смертностью и утратой трудоспособности, инвалидностью, отрывом членов семьи от работы на время болезни родственника, то есть бремя болезни при поражении доминантного левого полушария за один год составляет 20 с лишним млрд руб. Это с учетом тех больных, у которых пострадали высшие когнитивные функции, есть ведь еще вторая половина, которые тоже становятся инвалидами — они в данном расчете не учтены.

Больные утратили трудоспособность, профессиональные навыки, и более чем у 70% больных возникают гемипарезы, нарушение высших психических функций, в том числе речи. Как правило, они не в состоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, становятся обузой, поскольку нуждаются в постоянном надзоре и уходе, тем самым отвлекая на себя значительную часть населения, которые фактически также становятся иждивенцами общества. Кроме того, у большинства из них имеются в той или иной степени выраженные психические расстройства, либо связанные с сосудистой общемозговой или очаговой патологией, либо реакции на изменившийся социальный статус и положение в семье.

Даже в рамках одной нозологической группы сосудистого и травматического генеза клиника расстройств, цели и задачи нейрореабилитации значительно разнятся и требуют применения специальных методов и организационных мер. Нейрореабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы и инсультом отличается от реабилитации в хирургии, кардиологии, травматологии, при нейродегенера-тивных заболеваниях и при целом ряде других, которые требуют лишь поддерживающих реабилитационных мероприятий. Практика показывает, что наибольшая эффективность в реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, с последствиями инсульта или черепно-мозговой травмой может быть обеспечена лишь при следующих условиях:

  • максимально раннее начало нейрореабилитации,
  • активность,
  • непрерывность,
  • интенсивность,

и самое главное — адекватность методов, применяемых при нейрореабилитации этой категории больных.

Очень важны систематический контроль за соматическим состоянием больного, за состоянием высших психических функций и проблема прогноза. Организация системы обеспечения нейрореабилитации больных — одна из крупнейших проблем здравоохранения. В 2005 году был издан приказ Минздрава № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейро-реабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмой», который определяет создание в стране практической базы для реализации комплекса нейрореабилитации и лечения заболеваний этой категории больных.

Нужно обратить внимание на алгоритм процесса лечения и нейрореабилитации. Катастрофа, как правило, наступает неожиданно для пациентов и их родственников и длится иногда несколько минут, иногда несколько часов. А процесс нейрореабилитации — это не недели, это месяцы и иногда годы. И это очень сложный процесс. Научно-методическим центром и отделом патологии речи, который функционирует более 30 лет в рамках Московского НИИ психиатрии, и клинической базой — Центром патологии речи и нейрореабилитации разработаны концепция лечения и нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга и система поэтапного лечения этой категории больных. Это большая сеть учреждений, которая работает в мегаполисе г. Москвы: совсем недавно было 13 млн населения, на сегодняшний день это 15 млн. Эта система апробирована в практике учреждений города Москвы. В этой работе принимали участие не только научные работники и сотрудники учреждений, которые создавались для реабилитации, в этот процесс был включен Комитет здравоохранения и Правительство Москвы. И это дало эффект. Была реализована непростая многоэтапная система нейрореабилитации самой тяжелой категории больных. В Москве организованна специализированная служба: в остром периоде заболевания скоропомощные отделения для оказания помощи инсультным больным, с цереброваскулярной патологией, в нейрохирургических клиниках, которые существуют в 52 стационарах и отделениях, которые находятся в 40 поликлиниках г. Москвы и 15 ПНД. В самом Центре существует 12 отделений, работает 386 штатных единиц. Кроме того, на базе Центра организован Институт повышения квалификации и подготовки кадров. Каков результат? — поразительный: если к труду возвращается всего 10—15% больных, то больные, которые находятся на лечении и нейрореабилитации в подразделениях системы, о которой я рассказал, — это 43%, возвращаются к различным видам труда — 17%, значительное улучшение наступает у 32% и улучшение наблюдается в 53% случаев.

Что это дает? Прежде всего, наряду с восстановлением высших психических и двигательных функций, улучшающих соматическое и психическое состояние больных, больные обрели возможность независимости от окружающих, улучшилось качество жизни больных. Это очень серьезное достижение. Вместе с

тем возникает вопрос: в рамках Центра организовано консультативно-диагностическое отделение, стационарное отделение, стационар на дому, дневной стационар, амбулаторный прием, я уж не говорю о том, что функционирует оргметод отдел.

Большое количество больных не может быть госпитализировано в подразделения стационара, не может быть направлено в поликлинические подразделения и диспансерные подразделения из-за крайней тяжести, невозможности движения, самообслуживания, гигиенических проблем. Тяжелейшая инвалидизация, тяжелейшие нарушения когнитивных функций — эти больные направляются в стационар на дому. Мы, конечно, не можем обеспечить этим всех больных, но опыт, который мы приобрели на протяжении 25 лет работы стационара на дому, весьма поучителен.

В той схеме, которую мы представили, было обозначено еще одно подразделение, крайне важное — это Центр по уходу и постоянному пребыванию больных, который уже частично финансируется социальной защитой. Нам совершенно необходимо, во что бы то ни стало, ввести еще одно подразделение, которое занималось бы, плохое слово — выхаживанием больных, во всяком случае, это подразделение, которое требует длительного пребывания больного, значительно более длительного в специализированном отделении. Требуется очень большая, серьезная работа для обеспечения улучшения его возможностей: больной должен научиться передвигаться, больной должен научиться сам себя обслуживать, больной должен во что бы то ни стало дойти до такого состояния, когда можно было бы раскрепостить семью, его родственников. Это крайне важная и сложная проблема, дорогостоящая, но она себя окупает. Экономические расчеты говорят о том, что осуществление комплексных реабилитационных мероприятий дает возможность сэкономить для государства около 25% от суммы затрат. Что в целом составляет 5,8 млрд руб. Можно предполагать, что количество больных с инсультом и черепно-мозговой травмой будет возрастать, и к этому нужно готовиться.

Есть факторы, отягощающие нейрореабилитацию: кардиологические заболевания, легочные заболевания, диабет, психическое состояние и целый ряд других, которые не дают возможности достичь серьезных результатов во всех случаях. К великому сожалению, произошла диссоциация в науке, разделились области: неврология и психиатрия, и это мешает практике. Сейчас происходит возврат к совместному лечению, реабилитации. Очень сложно привлекать в клинику специалистов терапевтов и кардиологов, практически нет в этой сфере психиатров, хотя это сфера психиатрии, когда возникают в резидуальном периоде депрессии, нарушения психики и поведения больных, когда необходима помощь гериатров и обоснование научное и практическое ведения этой категории больных.

Кроме того, еще одна проблема — катастрофическая ситуация в семье больного, потому что семья разрушается, семья заболевает. Исследования психологического состояния семьи, в которой находится такой больной, показали, что у 90% родственников возникают не только невротические реакции, но и состояния, которые требуют медицинского вмешательства. За год, когда был издан приказ, проделана огромная работа: были созданы центры в крупных городах. Пока они носят функциональный характер, невозможно построить центр, это очень сложная затея, которая требует не только технического оснащения в отношении строительства, оснащения аппаратурой, подготовки кадров. Но во что бы то ни стало нужно решить еще одну важнейшую проблему: в этом вопросе нельзя обойтись без специалистов, которые не занимаются той практикой, к которой привыкли и работают врачи. У врачей свои подходы, диагностика, лечение, применение фармакологических и физиотерапевтических методов, которые способствуют восстановлению, но врачи не занимаются важнейшими нарушениями, которые занимают огромное место по тяжести — это высшие когнитивные психические функции. Этим занимаются психологи, нейропсихологи, этим занимаются специалисты-дефектологи. 52% больных с поражением доминантного полушария нуждаются в этой помощи, это глубочайшие тяжелейшие инвалиды. В этом вся трагедия, это многими врачами, к сожалению, не понимается. Нет понимания этой проблемы, потому что никто с этой проблемой вплотную не сталкивается длительное время. Все внимание обращено на острый период, это такая «благословенная» территория — медицинское страхование — больного нужно выписать, несмотря ни на какие осложнения, домой или куда-нибудь еще. Нельзя оставлять такого больного, потому что он не оплачивается из ОМС. Более того, был издан приказ о том, что специалисты психологи не нужны. Но мы добились, что психологи включены как должности в здравоохранении, а логопеды — нет. Представляете, что 52% больных, которые приходят в себя, выходят из коматозного состояния, в процессе нейрореаби-литации, ранней нейрореабилитации не могут получать помощь этих специалистов, потому что их нет. Нет должности, нет зарплаты, нет льгот и т. д.

Сейчас в Москве, благодаря инициативе отдельных руководителей кафедр, клиник, в частности, профессора Скворцовой, организованы палаты ранней нейрореабилитации. Это хороший путь, это важнейший путь — создание таких палат. Они должны быть организованы во всех сосудистых отделениях. Но туда нельзя ввести дополнительные ставки, там работают энтузиасты в своей отрасли, но без всякой перспективы. Должен сказать, что Минздрав и Министерство соцразвития всегда были враждующими державами. В чем состоит труд этих специалистов, которые невероятно необходимы здравоохранению, все это понимают, кроме социального подразделения Минздрав-соцразвития.

Существует очень много серьезных проблем, наших общих проблем, нам нужно организоваться. Врач должен заговорить, профессиональный долг должен восторжествовать!


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература