Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Гемофилия. Спасение утопающих...

Гемофилия. Спасение утопающих...
Ю.А. Жулев
Президент Всероссийского общества гемофилии Минздравсоцразвития РФ

Существует группа пациентов, страдающих гемофилией, которые очень много выиграли из программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Это произошло год назад. Еще год назад у больных гемофилией было все невесело. Россия в области лечения гемофилии отставала от Европы лет на 20—30 в обеспеченности антигемофильными препаратами, факторами свертывания крови. Больные получали устаревшие препараты — или криопреципитат, или плазму. Во всем цивилизованном мире криопреципитат на 90% — это сырье для фракционирования плазмы крови и производства очищенных, современных препаратов. Результат — «замечательный»: до 95% больных с тяжелой формой гемофилии инфицированы гепатитом С, практически все. Это не только у нас. Но у нас врач отвечает не перед пациентом, а перед вышестоящим руководством. Кто у нас ответил за пациентов, инфицированных гепатитом? В Европе уже идут такие процессы, инфицированным выплачивают компенсации. Мы, может быть, когда-нибудь догоним их. Сейчас нам не до этого, у нас другие задачи. У нас никто не отвечает за то, что наши детишки с гемофилией уже к 12—13 годам становятся инвалидами, бегающими на костылях.

Объединение больных гемофилией началось в России 1989 г. Общероссийская организация создана в 2000 г. Мы были одной из старейших организаций пациентов по Москве, старше нас, кажется, только ассоциация больных диабетом и общество инвалидов. Когда мы создавались, еще даже не было закона об общественных объединениях, и это было очень тяжело.

Общество на 95% состоит из пациентов или членов их семьи. Мы — профсоюз пациентов. Другое дело, что мы в нашей деятельности очень тесно взаимодействуем с врачами, с федеральными лечебными центрами. Здесь очень важно искусство лоббирования своих интересов, это целая наука, это профессиональная деятельность. В слове лоббирование не вижу ничего плохого. Для эффективного лоббирования нужно очень четко формулировать свои цели и задачи, для этого нужна грамотная медицинская экспертиза. С другой стороны, к сожалению, в нашей стране врачи не обладают такими возможностями по лоббированию своих интересов и интересов своих пациентов. Врачи по-прежнему остаются в системе, а система в России по-прежнему очень жесткая.

Мы подсчитали и обнаружили, что средняя продолжительность жизни больного гемофилией в России составляет 33 года. Люди непосвященные могут подумать: «Ну что ж поделать, фатальное заболевание». Это не так! В развитых странах продолжительность жизни больного гемофилией не отличается от таковой у здоровой популяции, если они получали с самого раннего детства профилактическое лечение. Например, пациенты из Швеции (мы с ними общались) вообще выглядят как группа спортсменов. Высокие, широкоплечие, даже врач ничего не заподозрит. И так где-то 95%. Конечно, остается 5% больных, особо тяжелые случаи, те, что в детстве запустили родители, и т.д.

Источник всего, конечно, деньги, но наша организация говорит, что вопрос не столько в деньгах, сколько в приоритетах. Это касается не только гемофилии, а вообще здравоохранения в целом. А уж лекарственное обеспечение, да еще такой небольшой группы больных, никогда не было приоритетным. Поэтому когда появилась ДЛО, появилась возможность профинансировать такие программы, как лечение гемофилии, муковисцидоза, гормонами роста, и результат не заставил себя ждать. Произошел достаточно резкий рывок вперед. Я не могу сказать, что мы уже вышли на общеевропейские позиции, но мы хотя бы приблизились к европейскому минимуму, который составляет примерно одну международную единицу на душу населения. В мировой практике обеспеченность страны считается не по количеству единиц, приходящихся на больного, а именно обеспечение в международных единицах на душу населения.

Безусловно, мы поставлены в условия жизни по принципу: «Спасение утопающих —дело рук самих утопающих». Конечно, это не совсем так. Лечение больных гемофилией в нашей стране, и это очень важная позиция, финансируется государством. Так практически во всех странах, практически нигде больные гемофилией сами не платят за свое лечение. Нас категорически не удовлетворял уровень этой помощи. Система косная. Можно, склонив голову, вести своего больного новорожденного ребенка на трансфузиях криопреципитата, инфицировать ребенка трансмиссивными инфекциями, получить трансфузиологи-ческие осложнения, а можно идти в департамент здравоохранения, стучать кулаком по столу и добиваться, чтоб этого новорожденного ребенка перевели сразу же на лечение факторами свертывания крови. Многие родители, даже до начала этой программы ДЛО, добивались, чтоб их детей лечили факторами свертывания крови.

Такие вот изменения у нас произошли, но расслабляться не приходится, т.к. все очень зыбко. Мы с напряжением наблюдаем за бюджетом этого года, пока фактов в отказе в аптеках в факторах нет. Существуют общие проблемы, которые мы пытаемся решать. Существуют в России регионы, где с огромным трудом выписывают рецепты больным гемофилией, а если выписывают, предположим, 10 флаконов, а выдают в аптеке 5. Это зависит от позиции региональных органов здравоохранения.

Это попытка сэкономить, это негласное урезание, негласные лимиты, серьезное давление на врачей, выписывающих рецепты. А существуют регионы, которые сразу же в массовом порядке практически всех пациентов перевели на профилактическое лечение. Причем это не только Москва и Санкт-Петербург, но и другие регионы. Это происходит там, где есть наши региональные отделения, там практически все вопросы лекарственного обеспечения больных гемофилией решены. Информирование пациентов и их родных — это одна из основных задач общества. Наша задача — рассказать людям, обучить их, как можно действовать наиболее эффективно в лоббировании своих интересов. Мы пытаемся передать наш опыт работы в региональные отделения общества. Но страна большая, никто не идеален, до сих пор появляются люди, которые не знают, что факторы свертывания можно выписать по рецепту.

Участковый врач вообще не знает, что такое гемофилия, про фактор VIII хоть что-то слышали, но в торговых наименованиях вообще никак не разбираются, это порождает массу проблем. Плюс еще у нас любят распространять всякие слухи по поводу того, что завтра все закончится, нас исключили из перечня и т.д. Со всем этим приходится бороться. Мы очень активно работали над созданием национального стандарта по гемофилии, он играет сейчас и будет играть ключевую роль.

[сь деньги, появилась возможность выписывать дорогостоящие лекарства и вечные споры, бесконечные проверки, дискуссии о том, адекватная дозировка, или завышенная, или, наоборот, заниженная. Иногда за одним столом собираются все три точки зрения: пациент говорит, что мало, доктор, что достаточно, проверяющий из фонда страхования — что дозы завышенные. Это жизнь. Фонд ОМС исходит в первую очередь из денег.

Гемофилия — достаточно сложное заболевание по выбору дозы лечения. Конечно, существует формула для расчетов. С другой стороны, существует масса других факторов: наличие воспалительного процесса, насколько разрушены суставы, глубокие артропатии являются усугубляющим фактором, физиологические особенности. В действительности мы не дошли до адекватной терапии, принятой в цивилизованных странах. На сегодня пациент счастлив даже от тех трех флаконов, которые ему дают, и он их держит в холодильнике, а нужно ему значительно больше. Очень часто он не оказывает себе помощь вовремя, а хранит эти флакончики, боясь, что ему в следующий раз уже не выпишут. Мы всячески с этим боремся.

С другой стороны есть активные пациенты, которые говорят: «Ну не хватает нам, дайте больше». А врач отвечает: «Не-е-ет, это многовато тебе». Еще раз хочу вернуться к тому, как работает система в идеале: гематолог, чаще всего городской или областной, дает заключение на полгода или на год, где указана месячная дозировка фактора свертывания крови, затем в районной поликлинике обычной выписывается рецепт, слава Богу сейчас выписка этого рецепта происходит без врачебной комиссии, одним участковым. После этого рецепт сдается в аптеку и в течение месяца должен быть поставлен препарат. И так за рецептом каждый месяц. Сложностей масса: приехав с заключением гематолога, пациент может услышать: «Мало ли что тебе там написали» или «Вас таких много тут. Да вы же нас разорите. Да никогда в жизни я вам столько не выпишу. Вы знаете сколько это стоит?» Как будто из своего кармана достают. В том-то и дело, что не из своего и даже не из кармана префектуры или области, это в большинстве своем федеральный бюджет. И, соответственно, врач пытается выписать меньшую дозировку. Это первый этап проблем. Второй этап. Даже если участковый выписал столько, сколько указал гематолог, в аптеке говорят: «Да нет, вы знаете, что перебои с поставкой препаратов» и выдают в 2 раза меньше. При этом официальный федеральный поставщик этих препаратов говорит: нет проблем, никакого дефицита.

Экономят в целом одинаково на детях и на взрослых, если регион занимается этой проблемой, то занимаются всеми. Это позиция местных властей на экономию средств. Местные власти имеют некую квоту денег, и местные власти считают, что лучше пусть будут остатки, чем потом дефицит. Вот если активный больной гемофилией, он добьется и получит все как положено, также как и активный диабетик. Спасение утопающих... Мы говорим, что если приходится выбирать, то по максимуму должны получать дети, потому что именно в раннем возрасте закладываются основы. И еще один момент, он сейчас уходит в прошлое, но это было в первые полгода: производство факторов очень сложное и фирмы производители не были готовы к такому спросу в России, часть рецептов не были отоварены. Сейчас это происходит иногда, но по другим причинам, общее количество препаратов достаточное, чаще всего логистические ошибки, нестыковки между федеральными компаниями-поставщиками во взаимодействии поставщиков и региональных фармации.

Количество больных гемофилией относительно постоянное и потребности их тоже. А для производителей плюс-минус 100 человек не должно быть принципиальным. Но ведь бюджет — он общий, ведь рецепты больных гемофилией находятся в общей массе других рецептов, которые могут потеряться, могут неспешно обслуживаться. Настолько сложный клубок проблем, в который, конечно, приходиться погружаться.

Я не побоюсь слова саботаж. При проверках федеральных властей, Росздравнадзора обнаруживается, что заявки аптек, заявки по рецептам просто не доходят до уполномоченных федеральных организаций, соответственно и препарат не поставляется. И некоторые регионы просто были пойманы за руку. Думаю, что причины те же: негласные установки на экономию средств. Или кому-то выгодно в регионах, чтобы программа ДЛО выглядела для людей не очень хорошо. Мы же видим, что многие региональные элиты после введения программы чувствовали себя ущемленными. Сейчас вроде бы эти недоговоренности ушли. Слухи о дефолте, невозможности поставки препаратов отходят на задний план, и регионы поняли, что саботаж программы ДЛО бумерангом вернется по ним же. Есть регионы, где больные получают не только адекватное лечение, но и профилактику, а есть регионы, где гематолог выписывает не более 2 тысяч ME на взрослого. Наши пациенты в первые месяцы программы были счастливы и от этих 2—3 тысяч ME. И врач, давая эти 2—3 тысячи ME, ни за что не отвечает, он понимает, что пациент не умрет, он и так уже инвалид, а вот начальник его по голове не погладит за то, что он выписал рецепт на большую сумму. Для сравнения, я в Москве получаю официально 20 тысяч ME, потому что у меня тяжелая форма гемофилии.

Если вы откроете утвержденный стандарт — Протокол ведения больных с гемофилией, то поймете, что это даже адекватным лечением не является, не говоря уж о профилактике. Введение стандарта поможет, потому что в регионах врачи называют профилактикой то, что профилактикой никак нельзя назвать, там просто не те дозировки: два флакончика по 500 ME подростку в неделю. Стандарт нужен всем, он помогает и врачам (они могут рассчитать региональную потребность, могут назначить адекватные дозировки пациентам, будут защищены от страховщиков и юристов), и пациентам, и страховщикам. Но протокол охватывает не только амбула-торно-поликлиническую помощь, но и стационарную.

Один из ключевых вопросов нашей работы, парадокс всей системы: уже много лет назад в России отказались от инвалидности по факту какого-либо заболевания. Перешли на так называемые международные критерии нарушения видов жизнедеятельности. После этого пошли проблемы с определением группы инвалидности у больных гемофилией: критериев четких нет, и в основном медико-социальная экспертиза руководствуется тем, поражены ли суставы или нет.

Теперь посмотрим, как работает программа ДЛО: при нынешней системе, для того чтобы больной гемофилией получил право на бесплатные медикаменты из федерального бюджета, он должен сначала стать инвалидом. Потом мы его активно лечим, к 18 годам с него снимают инвалидность, он теряет право получать эти лекарства из федерального бюджета и в течение года-двух он опять становится с успехом инвалидом. Представляете, что творится.

Я подчеркиваю, что это федеральный бюджет, потому что формально больной гемофилией, если он не инвалид, лекарства должен получать через региональный бюджет. Но как региональный бюджет исполняет свои обязанности, мы знаем. Вот такой замкнутый круг. Поэтому одно из основных наших требований: больной гемофилией должен иметь право на социальный пакет не по факту инвалидности, а по факту заболевания. Мы считаем, что при социально значимых и дорогостоящих заболеваниях, не имея инвалидности, больные все равно имеют определенные ограничения и по физической нагрузке, и по возможностям. Самое главное, что больной гемофилией может выглядеть шикарно, но ему необходимо 3 раза в неделю внутривенно осуществлять ин-фузию препарата, это накладывает на него определенную ответственность и ограничения.

Есть два пути, желательно идти одновременно по обоим: разработка критериев по инвалидности для больных гемофилией. И второй, чтоб изменения в программе ДЛО позволили получать лекарства по факту заболевания, а не по факту инвалидности. Радует то, что в ДЛО в этом году вводят детей до 3 лет. Иначе придется воевать за каждого пациента, которому «снимают» инвалидность. Так как легкая форма гемофилии очень плохо диагностируется, то, по нашим данным, больных гемофилией сейчас 6500, но это в основном тяжелая и средней тяжести гемофилия. Из них 80% нуждаются в инвалидности. Оставшиеся — это легкая форма и дети, которые уже лечились не криопреципитатом, а факторами свертывания крови.

Нигде в инструкциях медикосоциальной экспертизы не написано, что если у тебя меньше 1% фактор VIII, то тебе нужно дать инвалидность. Они смотрят на то, какие у меня ограничения видов деятельности нарушены. Если вставать на формальную позицию, то они действительно не нарушены. И снимают инвалидность не только с больных гемофилией, снимают с онкологических больных, с детей с лейкозами, они не успевают даже в ремиссию нормально войти. Сидит эксперт и пытается эти критерии, хоть один из них применить к больному гемофилией, получается, что ничто не страдает. Ходит он отлично, учится, спортивного вида. Но у него происходят кровотечения, просто благодаря лечению, они быстро купируются. А фразы о том, что ты полностью зависишь от регулярного введения этого препарата для них значения не имеют. Они смотрят медицинскую карту, как часто обращался к врачу, лечился ли в стационаре. А если ты вовремя все вводил, то необходимости в частых посещениях и стационарном лечении нет. Но мы и говорим: дайте препарат, а не инвалидность, такой парень не нуждается в инвалидности и социальной защите, он нуждается только в лекарстве. От армии он освобожден. Я думаю, что если все будет хорошо развиваться, то вскоре вырастет поколение российских людей с гемофилией, которые не будут нуждаться в социальной защите.

Как должен себя вести родитель, ребенку которого поставлен диагноз гемофилия? Он должен как губка впитать в себя всю информацию. Что-то ему расскажут врачи в стационаре. В приложении к стандарту есть памятка для больных гемофилией, которая фактически является готовой «школой гемофилии». «Школа гемофилии» — это медицинская услуга, общество гемофилии не может на себя полностью брать образование больных и их родственников. Мы активно содействуем этому. Многие пациенты в России гибнут от элементарного незнания признаков опасных для жизни кровотечений или в надежде, что авось пронесет, а иногда речь идет о минутах. И такие примеры есть, даже при наличии фактора. Пациенты или не вводят его или вводят в неадекватном количестве. Чья ответственность? Общая. Тут все так же, как с диабетом. Пациент ДОЛЖЕН знать признаки угрожающих здоровью и жизни состояний. Как минимум родители ребенка, больного гемофилией, должны знать признаки таких состояний и знать, как действовать. Кроме того, врачи должны очень внимательно относиться к лечению такого ребенка, там много специфики. Ведь первые проблемы начинаются не сразу, ну за исключением акушерских кровотечений. Начинаются они чаще всего к 2—3 годам, когда ребенок начинает активно двигаться.

Мы призываем родителей детей, больных тяжелой формой гемофилии, думать очень серьезно и приходить к профилактическому лечению. Оно не такое простое. Это ведь внутривенные инъекции, не все дети имеют хорошие венозные доступы. Жалко мальчика, которого приходится колоть 2—3 раза в неделю. С другой стороны это залог того, что мальчик вырастет здоровым мужчиной, с сохраненными суставами, он не будет нуждаться в социальной поддержке, медицинской реабилитации.

В районных поликлиниках практически нет гематологов. В некоторых регионах по 2 гематолога на всю область. Зачастую пациенты проводили большую часть жизни в больницах, в борьбе с кровотечениями. Сейчас очень приятная для нас статистика:
госпитализация больных гемофилией за прошедший год уменьшилась в среднем в 3—5 раз. Потрясающая цифра: они просто исчезли из больниц. Получается, что адекватное лечение этих больных просто выгодно государству. К сожалению, никто не считал. Все озабочены глобальными вопросами. Мы сейчас составляем регистр больных гемофилией, хотели бы провести такие исследования, хотя это, конечно, не только наша работа. Думаю, что кто-то должен озаботиться не только выпрашиванием денег, но и показать общественности эффективность программы.

Мы еще не можем сказать, что продолжительность жизни увеличилась настолько-то или инвалидизация снизилась: слишком мало времени пока прошло. Но при желании можно взять цифры по госпитализации, по осложнениям, кровотечениям, больничным, посещаемости школы. Мы в Москве это делали, 6 лет уже программа домашнего лечения в Москве и мы это для московских властей рассчитывали, показывали эффективность программы. Всегда нужно властям показывать, что они не зря дали деньги, об этом принципе многие забывают. Чаще всего мы прибегаем, плачем, нам дают деньги, нам становится хорошо и мы убегаем в никуда. Власти в задумчивости: все ли там нормально, живы ли пациенты, до следующего наскока. А на самом деле желательно, чтоб власти видели через некоторое время результаты этих инвестиций.

Была масса программ задумана, в том числе и со Всемирной федерацией гемофилии, в которых априори должно было быть задействовано министерство здравоохранения, мы даже получали уже предварительное согласование, но потом все это рухнуло и вот уже третий год мы вынуждены были программу запускать только с помощью общественных организаций. Мы бюджетных ни одной копейки денег не получаем, как и большинство некоммерческих организаций. Я не могу сказать, что министерство никак не участвует, все-таки обеспечение по ДЛО — это миллионы долларов. Так это ведь их обязанность.

Конечно, вопрос обязанностей у нас в стране очень расплывчатый, еще раз повторяю — вопрос приоритетов. Предположим, я чиновник от медицины, у меня есть 100 рублей: могу потратить на вакцинацию, могу на диспансеризацию, могу на туберкулез. Могу дать на гемофилию, могу не дать. К сожалению, вопрос стоял именно так. Ведь бюджет программы ДЛО не разбит по нозоло-гиям, и это правильно, потому что сейчас еще никто не знает стоимость каждой нозологии. Поэтому вопрос в том, насколько в регионах для врачей гематологов приоритетной является гемофилия. Ситуация очень разная.

Паспорт больного гемофилией — это медицинский документ, он был разработан совместно с ГНЦ РАМН, взяты за основу международные аналоги. Паспорт — это очень важный момент, когда останавливает милиция и видит исколотые вены и когда в машине у тебя какие-то флакончики со шприцами и т.д., ну и не говоря уже о том, что происходит избиение сотрудниками милиции:
многие российские больные гемофилией внешне похожи на наркоманов — худощавые, бледные, со скле-розированными венами. Ну и мало ли какие ЧП, в паспорте написано все, какая гемофилия, что нужно делать, адрес клиники, куда везти больного, если он без сознания, круглосуточный телефон. Это важно для врачей скорой помощи. За последний год несколько улучшилась ситуация с эн-допротезированием суставов. Тут проблема в том, что больные на руки-то получают факторы свертывания, а в центрах с ними проблема. А это тормозит проведение операций. То есть суставы есть, а факторов для проведения операции нет. Сейчас два источника финансирования протезов — бюджет федерального учреждения и ФОМС региональный целенаправленно для больного может закупать. С одной стороны правильно, что программа ДЛО в первую очередь обеспечила лекарствами конкретных больных на местах. Но теперь нужен следующий шаг — обеспечение клиник.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература