Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Гериатрические аспекты хирургии Профессор Б.С. Брискин (Доклад на конференции «Пожилой больной. Качество жизни»)

Гериатрические аспекты хирургии
Профессор Б.С. Брискин (Доклад на конференции «Пожилой больной. Качество жизни»)

С каждым годом процент пожилых больных в хирургических отделениях возрастает. И это не удивительно — по данным ООН, количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 г. составило 350 млн человек, в 2000 г. — 590 млн, к 2010 г. — увеличится до 1100 млн. Пятую часть населения России составляют люди пожилого возраста, из них около 11% (3,3 млн) — старше 80 лет. Среди населения Москвы доля лиц старше 60 лет составляет 20%, а доля лиц старше 65 лет в 1998 г. составила 14,9%. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни в Москве составит 69,9 лет.

Старение организма — это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной открытой, самообновляющейся системы, затрагивающей все уровни ее организации, вследствие изначально присущих целостной системе данного организма свойств снижения процесса самообновления всех ее компонентов. Справедливо мнение И.В. Давыдовского, что говорить о причине старения неправомерно, а о старении можно говорить как о таком же периоде, как и детство. Но во всех случаях старение проявляется снижением устойчивости организма ко всем внешним и внутренним факторам и снижением способности самообновления на всех структурных уровнях. Старение — это не болезнь, однако развившиеся морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще отягчающее, влияние на течение основного заболевания.

Проявления заболеваний у пожилых не всегда можно систематизировать в рамках известных нозологических форм. И это особенно значимо при заболеваниях, требующих хирургического лечения. Причины трудностей диагностики у пожилых: атипичное течение болезней с отсутствием характерных симптомов; латентное течение заболевания с минимальными клиническими проявлениями; нередки случаи асимптомного течения заболевания (безболевые формы ишемической болезни сердца, перфорации полых органов); поли-морбидность — наличие нескольких заболеваний у одного больного; отсутствие острого дебюта заболевания, приводящее к отказу от госпитализации, а иногда и необходимой хирургической операции; проявления социально-психологической дезадаптации у пожилых, в том числе различные психические нарушения: от депрессии (20—60% пациентов с соматическими расстройствами) до «мягкой» деменции и более тяжелых проявлений энцефалопатии.

Перечисленные трудности правильного установления диагноза могут явиться причиной того, что носит название ненамеренной профессиональной ошибки (medical error — ME), которая может стать причиной юридической ответственности. Тиличным примером такой ошибки является неверный диагноз, выбор неправильной лекарственной терапии, полипрагмазия, проведение необоснованной хирургической операции или воздержание от нее.

Прогресс хирургии открыл новые перспективы и возможности оперирования больных преклонного возраста. Я работаю хирургом 55 лет и хорошо помню, что раньше пациент 70-ти лет рассматривался как очень «опасный» по рискам хирургических операций. Сегодня мы оперируем 80—90-летних. Однако, выбирая хирургическую операцию как наиболее целесообразный и обоснованный способ лечения, необходимо помнить об особенностях биологии старения и морфофункциональных изменениях стареющего организма. Принятие решения о хирургической операции у пациентов пожилого возраста — акт большой моральной и юридической ответственности. Вопрос о переносимости самой операции в каждом конкретном случае решается индивидуально на основании тщательной оценки всех систем жизнеобеспечения организма с учетом клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования и привлечением к обсуждению специалистов смежных специальностей: терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога, но прежде всего анестезиолога и реаниматолога. Определяя показания к операции у пожилых, следует помнить, что согласно статистическим данным, у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмешательства наблюдаются различные осложнения: метаболические нарушения, расстройства кровообращения и токсические воздействия, связанных не столько с заболеванием, явившимся показанием к операции, сколько с возрастными изменениями, о которых речь шла в начале. Хирургический риск определяется многими факторами: состоянием пациента; наличием сопутствующих заболеваний, прежде всего коронарной патологией, гипертонической болезнью, пороком сердца, легочным сердцем, анемией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ХОБЛ, пневмонией и др.; нарушениями иммунитета при старении, которые характеризуются прежде всего снижением иммунного ответа на чужеродные агенты и расширением спектра и частоты аутоиммунных заболеваний; характером и объемом операции, ее возможной продолжительностью; выбором обезболивания. Основные факторы риска лежат в основе различных классификаций.
Классификация операционного риска (по Малиновскому — 1973)


  • Объем операции: небольшой (1 балл); умеренный (2 балла); значительный (3 балла); особые условия, повышающие ее риск (4 балла)

  • Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл);
    осложненная хирургическая патология (1,5 балла);крайне тяжелая осложненная хирургическая патология(2 балла)

  • Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5балла); с органическими изменениями и функциональными нарушениями (7 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла)

  • Возраст: до 50 лет (0баллов); 51 — 60 лет (0,5 баллов); 61—70 лет (1 балл); старше 70 лет (1,5 балла)

  • Степень риска: I степень — очень малый (1,5—2 балла); II степень — небольшой (2,5—3 балла); III степень — умеренные (3,5—4 балла); IV степень — большой (5—6,5 балла); V степень — крайне высокий (7—9,5балла)



Выбор адекватного метода обезболивания во многом определяет безопасность хирургической операции. Многие годы методом выбора у пожилых является эн-дотрахеальный наркоз, который соответствует основному правилу: чем тяжелее общее состояние больного, тем больше показаний к анестезии с применением ИВЛ в режиме нормовентиляции. Однако изучение патофизиологии операционной травмы показало, что наиболее важным для определения реакции организма на эту травму является изучение стресс-ответа, под которым понимают совокупность патофизиологических процессов, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными оперативным вмешательством. Углубленное изучение патофизиологии периоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в адаптационную мудрость организма сменилось концепцией минимального подавления стресс-ответа. С точки зрения патофизиологии операционной травмы при выборе обезболивания хирургической операции у пожилых, если есть возможность выбора, то при прочих равных условиях преимущество следует отдавать регионарным методам обезболивания. Достаточно убедительные данные с позиции доказательной медицины о частоте серьезных осложнений спинальной и эпиду-ральной анестезии приводит Auroy Y (1997)

Классификация операционно-анестезиологического риска (по Г.А. Рябову)
Степень риска операции и анестезии Состояние больного, вид операционного вмешательства, наличие сопутствующей патологии и степень компенсации органов и систем
1 Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся таким плановым оперативным вмешательствам, какаппендэктомия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, а также выскабливание полости матки, гинекологические пластические операции, зубоврачебные манипуляции, вскрытие гнойников, диагностические процедуры
МА Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.
МБ Пациенты с полностью компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся операциям, указанным в категории 1
IIIA Больные с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся сложному обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на кишечнике и т. д.)
IIIБ Больные с частично компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся малым оперативным вмешательствам
IV Больные с комбинацией глубоких общесоматических расстройств (острых и хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, сепсисом, перитонитом, массивным кровотечением, эндогенной интоксикацией и др.), подвергающиеся крупным хирургическим вмешательствам, которые при перечисленной патологии в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке и по жизненным показаниям

Метод анестезии Асистолия Смерть Судороги Травма спиного мозга и корешков Радикулопатия Синдром конского хвоста Параплегия
Спинальная п = 40640 0,06% 0,01% 0 0,06% 0,05% 0,01% 0
Эпидуральная п = 30413 0,003% 0 0,01% 0,02% 0,02% 0 0,0039%


Респираторная поддержка обезболивания без управляемого дыхания безусловно служит хорошим дополнением к регионарной анестезии. Разумеется, это не исключает современного наркоза с ИВЛ, а также различных видов ата-ралгезии. Следует иметь в виду, что длительное использование эпидурального обезболивания в раннем послеоперационном периоде значительно безопаснее введения опиоид-ных анальгетиков с позиции частоты тромбоэмболических осложнений (мета-анализ Kehlet et Holte — 2001).

Частота тромбэмболических осложнений
Метод обезболивания Абдоминальная хирургия Торакальная хирургия Ортопедия
Эпидуральная анальгезия 15,7% 1,3% 28,7%
Опиоидные анальгетики 22,4% 5,7% 62,0%

Общую переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяет хирургический доступ, а не само внутриполостное вмешательство. В связи с этим операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые, с применением набора инструментов «мини-ассистент», получили распространение во многих клиниках и больницах и вытесняют традиционные операции из широкого лапаро-томного доступа, а также позволяют шире выполнять симультанные операции. Лапароскопические операции на органах брюшной полости, включая и обширные вмешательства в колопроктологии, заметно улучшили результаты хирургического лечения не только доброкачественных, но и онкологических заболеваний. Говоря о миниинвазивных операциях, следует иметь в виду и дренирование жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования, а также лапароскопические безнатяжные способы лечения вентральных грыж, корригирующие операции при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Представляет большой интерес хирургическое лечение коронарной болезни сердца. И хотя идеальным кандидатом для операции прямой реваскуляризации миокарда, по мнению известного кардиохирурга Р.С. Акчурина, является пациент моложе 70 лет, преклонный возраст сам по себе не служит противопоказанием к операции. Кроме того, возможны и менее травматичные вмешательства (ангиопластика, стентирование коронарных артерий, трансмиокардиаль-ная лазерная реваскуляризация).

Разработка более совершенных способов диагностики и лечения заболеваний у пожилых и старых людей с применением хирургических методов должно рассматриваться как важная задача геронтологии. Представляется необходимым не только постоянное совершенствование врачей, в том числе и хирургов, но и интеграция специалистов различного профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста.



 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература