Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

В 2006-м тяжелее, чем было в 44-м?

В 2006-м тяжелее, чем было в 44-м?

Академик РАМН В.А. Насонова:

— Валентина Александровна, расскажите, пожалуйста, как Вы пришли в медицину?

— Мама у меня была фельдшером, но фельдшером она не работала, а вот три ее сестры были врачами. В семье все разговоры всегда были только медицинские: тетя Катя в Запорожье была окулистом, тетя Соня в Днепропетровске - ортопедом-хирургом, тетя Тося — акушером-гинекологом. Мы, детьми невольно слышали все эти разговоры. В мединститут я поступила в 1940 году. Началась война, пришлось эвакуироваться. Мои тетки-врачи все были призваны в армию, а у них была куча детей. И вот моя мама, моя бабушка и я с этими детьми эвакуировались сначала в Пермь. В Перми оказалось, что я опоздала, там уже по программе в местном институте далеко ушли. Мне сказали, что нужно ехать в Челябинск, что туда переезжает Киевский мединститут, и они должны набирать на все курсы. Таким образом, я попала в Челябинске в Киевский мединститут.

Я сейчас нахожусь в состоянии какого-то изумления. Дело в том, что в конце прошлого года в течение 10 дней у меня было 4 командировки. Первая — в Ярославль, и оказалось, что их институту 60 лет, что туда был эвакуирован Минский медицинский, в 44 году Минский вернулся в Минск, но работавший институт преобразовался в Ярославский. Дальше я еду поздравлять с 60-летием Кишиневский мединститут, оказывается он организовался на базе двух эвакуированных Санкт-Петербургских. Следом я еду на Украинский конгресс ревматологов в Киев, судьбу которого я знаю. Поразительно, но эти институты назад вернулись, оставив после себя 4 новых, которые активно проработали 60 лет.

Вот сейчас столько разговоров о разрушении РАМН. А ведь РАМН была создана по инициативе Сталина в ознаменование того, что до 96% раненых советские медики вернули в строй. Сталин осознавал, что врачи были высочайшей квалификации и после окончания войны медицина должна развиваться, а для этого нужна структура, подобная РАМН. Все эти факты в купе произвели на меня ошеломляющее впечатление. Что в 2006-м тяжелее, чем было в 44-м?

Мне кажется, что наш Министр рассматривает здравоохранение как чисто коммерческое мероприятие. Да, в США многое платное, но Норвегия и Швеция пошли по социалистической системе здравоохранения, и к профилактическому здравоохранению «по Семашко» до сих пор стремятся во всем мире. Я не понимаю, неужели старики и старухи, проработавшие всю жизнь, не заработали себе на полноценное лечение.

Так вот, в Москву я приехала в 1944 году, продолжила учебу на 4-м курсе. Моя судьба решилась случайно и мне кажется, что по жизни меня кто-то «водит», причем очень доброжелательно, что кто-то все-таки покровительствует в нашей непростой жизни.

— Николай Алексеевич Мухин очень похожую мысль высказал, по поводу помощи свыше.

— Да, и слава Богу, руководить клиникой после Евгения Михайловича Тареева не так просто. Евгений Михайлович был очень своеобразным человеком. Я счастлива, что в его клинике с 4-го курса: сначала в студенческом кружке, а с 1946 года — в ординатуре, а затем ассистентом.

— А почему именно ревматологию выбрали ?

— После войны было очень много системных вас-кулитов, и Евгений Михайлович поручил мне заняться этой проблемой. Он очень любил казуистику, сложные системные заболевания. Однажды, уже в 70-е годы, меня вызывает директор Дома Ученых и говорит: «Валентина Александровна, к сожалению, мы остались без председателя комиссии по выписке зарубежной литературы». Тогда на академиков давали по 500 долларов в год, а на член-коров по 250. И я стала просматривать списки выписываемых журналов. И вдруг вижу, что Евгений Михайлович был единственным, кто с 1946 г., то есть с момента учреждения подписки, выписывал Ланцет.

Тогда я поняла, почему он все знал. Оказалось после войны очень много больных с болезнью Шенлей-на-Геноха — геморрагическим васкулитом, что и стало темой моей кандидатской диссертации. Так я и «влезла» в эти самые васкули-ты и системные болезни вообще.

Когда я стала директором Института ревматологии АМН СССР, обратила внимание, что идет большая гипердиагностика ревматизма: приходят женщины в 30—32 года явно с веге-тососудистой дистонией и им просто так ставят диагноз ревматизма и назначают бициллино-профилактику. И мы заключили договор с Московским военным округом, и к нам в течение 3-х лет поступило 200 больных солдат с тяжелейшим активнейшим «настоящим» ревматическим полиартритом, таким, что их вносили на носилках. Были признаки кардита и все другие показатели болезни.

— Перед Евгением Львовичем наверно проблем с выбором профессии точно не было ?

— Тяжелый период тогда был в моей жизни. Мы жили на Тверском бульваре, а институт находился на Петровке. И мне регулярно по ночам звонили: «У Бондарчук -амовроз», и я бегом в 2—3 часа ночи туда. А так как больные были безумно интересные, то я каждый раз, когда сына укладывала спать, рассказывала ему про работу, больных. Его это потрясало.

— А сейчас Вы Евгению Львовичу советом помогаете?

— Нет, это я сказала сразу, что я ухожу и занимаюсь своим делом. Я не вмешиваюсь. В институте образовался сильный коллектив. С сентября полностью посвящаю себя разбору архивов института и подготовкой его 50-летия — в 2008 году. Мы были молодые и глупые, и в общей сложности никакие архивы не велись, хотя фотографий и других фактических данных о работе коллектива куча. Много людей ушло

из жизни, и о них нужно написать, чтоб их не забыли.

— Вы были Президентом Европейского общества ревматологов? Как это стало возможно, ведь был железный занавес?

— Не долго это продолжалось — 2 года. Был такой период времени, где-то 75—80 годы, как раз я стала директором института. Мы стали пытаться хоть как-то взаимодействовать с международным медицинским сообществом. Были контакты с ревматологами Франции, США, я уж не говорю про соцстраны, с учеными которых были совместные очень интересные работы. Собственно через последние это вливание и произошло, потому что они были более открытые, чем мы. Получилось еще и потому, что в среде ревматологов былабольшая доброжелательность и стремление к сообществу. Это очень важно. И на каком-то этапе сотрудничества профессор Дельбар из Франции, Лайне из Финляндии и другие очень известные ревматологи стали

меня уговаривать, чтоб мы теснее работали с международными организациями. Они были заинтересованы в сотрудничестве с

нами: во-первых, у нас больных очень много, во-вторых, они очень интересные, в-третьих, возникла какая-то взаимная симпатия.

— А Вы хорошо английский знали ?

— Ну не так чтобы блестяще, но общаться могла. Это еще экзамен для меня был: профессор Дельбар как-то, шутя, говорит, а почему бы не провести в Москве 10-й Европейский конгресс ревматологов в 1983 г. Этот разговор состоялся где-то в 1977—1978 гг., что совпало с тенденцией о более тесном привлечении нашей страны в Европейские организации. Я обратилась в Минздрав, ЦК партии. В пику нам свое предложение выдвинули и израильтяне. И тогда европейцы приняли решение, что 10 Европейский конгресс ревматологов будет проходить в Москве.

— Вы были членом партии ?

— Да. Я в институт на работу зачислена 25 сентября 1958 года. Через какой-то период времени мне говорит А.И. Нестеров: «Я Вас прошу вступить в партию». Какие у него были соображения, я не знаю. Меня очень быстро выбрали секретарем партийной организации. И наверно это сыграло какую-то роль в том, что я стала директором. А.И. Нестеров был очень своеобразным человеком. Он пытался преодолеть возрастные цензы для исполнения обязанностей директора. В 70-м году ему было 75 лет, по академическим понятиям это еще не возраст. Но он стал подавать заявления об освобождении, на которые длительно получал отказ. А тут перед праздниками он в марте 1970 г. подал очередное заявление, и решение было принято. Я не знаю всей подноготной, но он оказался в ситуации, что кого-то вместо себя нужно оставлять. Таким образом, я и оказалась в директорском кресле. Я понимала, что институт в сложившейся ситуации надо сохранять и как проблемный и вообще, как сложившийся. У меня были хорошие отношения с ЦК партии, с Свердловским райкомом, я была вхожа в Минздрав. Худо-бедно на предыдущих этапах взаимодействия всегда была их поддержка. Вот так я и проработала директором 31 год.

— За это время не один министр сменился, с кем лучше всего было работать?

Все помогали, абсолютно все. Конечно, до министра не доберешься, да в этом и не было необходимости, но были всегда очень хорошие заместители министра, которые активно помогали по лечебной и организационной работе: А.Г. Сафонов, А.И. Вялков, понимали наши проблемы и помогали. Их помощь была крайне важна в поддержке и развитии ревматологической помощи в стране. Мне ни разу, когда бы я обращалась к вышестоящему руководству за помощью, не отказывали, как-то всегда входили в положение, понимали, что у нас очень тяжелые больные. Да и сейчас, нам нужен новый приказ, Евгений Львович пошел в Минздрав, и все вроде бы хорошо, работают над ним. Я думаю, что наших больных спасает, что у нас очень много врачей, преданных ревматологии. Они авторитетны. Авторитетны в своих регионах. Там где есть личности, работа идет, там, где нет, все исчезает.

— Валентина Александровна, а почему в мире началась эпидемия подагры ?

Однозначно сказать трудно. Впервые подагру описал Гиппократ 5000 лет назад. У нас одно время эпидемиологические исследования проводились, частота как во всем мире — 0,1%, это относительно стабильные данные. Но за последнее время довольно резко частота увеличилась, причем не только у нас, но и во многих развитых странах. Американцы связывают это с изменением питания, за счет жирной нездоровой пищи, богатой пуринами. У американцев получилась кривая, где параллельно с ростом числа кафе быстрого питания возрастает кривая распространенности подагры. Второе, что хочется сказать, конечно, алкогольный абузус имеет огромное значение. Алкоголь, особенно крепкие напитки, снижает выведение мочевой кислоты из организма, то есть в почках обратно всасывается мочевая кислота. Ну, а алкоголизация сейчас довольно распространена. Третье, что можно думать имеет значение, есть какая-то прослойка населения, генетически готовая заболеть, при совпадении внешних факторов. Ведь те, кому именно генетически предопределено заболеть, заболевают в среднем возрасте, а сейчас заболеваемость подагрой высока именно у 40—50-летних. Это в основном люди тучные, с метаболическими нарушениями, и генетическая готовность плюс совпавшие «внешние» факторы, о которых я уже говорила, и дают результат. Мы много узнали про подагру за последние пять лет. Она оказалась тесно связана и с другими метаболическими нарушениями, в частности с метаболическим синдромом. В семьях больных с подагрой имеет место склонность к ожирению, артериальной гипер-тензии, что говорит о том, что по, всей вероятности, се-мейно-генетические основы для этих заболеваний общие. Другое дело, что они могут не проявиться, если нет переедания и «переливания». И третье, что нас поразило — это распространенность инсулинорезистентности в этой популяции до 20%.

На фоне микрокристаллического воспаления при подагре очень рано возникает и быстро прогрессирует атеросклероз. Больные и врачи должны это знать. Есть единичные исследования с использованием двуспиральной резонансной томографии, и оказалось, что микротофу-сы в аорте, структурах сердца и коронарных артериях обнаруживаются уже после первого приступа подагры. Первый приступ подагры обычно «сворачивается» в течение 1,5—2 дней, а является проявлением уже тяжелого обменного нарушения, поражающего весь организм.

— То есть молодые тридцатилетние

мужики, с распухшим большим пальцем на ноге, который через пару дней пройдет и забудется, это уже тяжело больные люди ? -Да.

— Изменилась ли ревматическая патология в течение XX века?

— В середине XIX века было известно по существу только две ревматические болезни: подагра и острая ревматическая лихорадка, которую Гиппократ описывал, а потом в 1832— 1837 гг. Буйо стал ею заниматься и обнаружил поражение сердца. Боткин подчеркивал связь со скарлатиной то есть стрептококковой инфекцией. Но в общей сложности это был острый ревматический полиартрит, как его называли, тогда выделяли и хронический полиартрит. Когда в 1928 г. Н.А. Семашко поддержал предложение М.П. Кончаловского и других крупных терапевтов того времени о вступлении в Европейскую антиревматическую лигу, у нас был организован Всесоюзный антиревматический комитет. В 1928 году уже было описано 5 болезней: наряду с ревматической лихорадкой и подагрой. Кстати, я не сказала, что в XIX веке из «подагры» был выделен так называемый неподагрический хронический полиартрит. Следующая классификация была уже в 1958 году и в соответствии с ней было уже выделено 14 болезней. А сейчас в соответствии с МКБ X уже 100 болезней, которые справедливо относят к ревматическим. Число болезней увеличилось по двум причинам: с одной стороны, улучшилась выявляемость, а с другой, - есть целый ряд факторов, способствующих тому, что идет накопление ревматических болезней: увеличивается продолжительность жизни, раньше просто не доживали до многих из них. Сейчас количество людей с ревматическими заболеваниями каждый год увеличивается на миллион, это 10% населения, преимущественно, конечно, страдающего остеоартрозом, спондилоартрозом, дегенеративными заболеваниями. Из проблем, которые выходят на первое место среди работающих среднего возраста, это проблема боли в спине. Не всегда удается точно поставить диагноз, поэтому даже в классификацию была внесена именно такая рубрика — боли в нижней части спины.

— А еще 10 лет назад над американцами, использовавшими такой термин, смеялись.

— Да. Не так давно было показано, что примерно 80% населения когда-либо на протяжении жизни переносят приступ боли в спине. Хоть чаще всего это кратковременные проблемы, но они сопровождаются нарушением трудоспособности, и для государства обходится дорого. Это касается и ранней, и частой инвалидизации. Вообще ревматические болезни очень большая социальная проблема. Надо думать, что дальше делать. Проще с ревматической лихорадкой, потому что есть причинный фактор — стрептококк. Надо лечить ангины и, собственно говоря, ревматизма не будет. А вот что делать с перееданием и с ожирением как причинами развития наиболее частого заболевания — тяжелого остеоартроза, а теперь еще и подагры?

— Меньше есть.

Легко сказать. Во-первых, у нас почти отсутствует чувство ответственности за свое здоровье, и это касается не только наших ревматических болезней, хотя казалось бы боль лучше всего должна ограничивать переедание — ничего подобного.

— Что изменилось в судьбе больных системной красной волчанкой ?

— Проблема красной волчанки в нашей стране была поднята Евгением Михайловичем Тареевым. Он был одним из первых, кто этих больных из дерматологии стал переводить в терапию. В 50-е годы волчанка была очень тяжелая. Я очень хорошо помню и всегда об этом говорю, что когда в 1958 году по инициативе Анатолия Иннокентьевича Нестерова был создан Институт ревматизма, в котором в клинике было 3 отделения: ревматизма, его было больше всего, много пороков сердца, ревматоидного артрита, и третье — пограничных форм, где были диффузные болезни соединительной ткани. Так вот с 4 ноября по 31 декабря 1958 г. к нам поступило 20 больных с СКВ. К 1 января 1959 года в живых осталась только одна. Это было очень тяжелое заболевание, но сейчас положение изменилось к лучшему за счет хорошо разработанного лечения.

Нам и другим клиникам удалось разработать программу поддерживающей терапии корти-костероидами, цитостатиками, затем была введена системная, в том числе экстракорпоральная, быстро подавляющая иммунное воспаление терапия, способствующая удалению антител к ДНК, иммунных комплексов. Появился преднизолон для внутривенного введения, метипред, и многое другое. Конечно, потихонечку эти тяжелые больные стали выживать, и продолжительность жизни постепенно увеличиваться. Сначала 5 лет, потом - 15, сейчас они живут достаточно долго. Кроме того, было показано, что не все такие больные тяжелые. Есть хроническая волчанка, начинающаяся с синдрома Рейно, волчанка в сочетании с синдромом Шег-рена течет более доброкачественно, чем развивающаяся остро, внезапно.

Научились лечить волчаночный нефрит. До этого не редко при волчанке быстро развивался нефротический синдром и они погибали от почечной недостаточности. На сегодняшний день это нормальное воспалительное системное заболевание, которое при своевременной диагностике и высокой комплаентности больного может хорошо лечиться. Это уже не приговор, даже при острейшей волчанке. Это конечно серьезное достижение. Но и в лечении ревматоидного артрита тоже есть сдвиги, ведь они до этого инвалидами становились через 4—5 лет. Хенч и Кендалл получили Нобелевскую премию за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов. Хенч стал пытаться лечить волчанку гормонами после того, как обратил внимание, что у беременных ревматоидный артрит затихает, то есть активность его существенно снижается. Уж как он вычислил, что это имеет отношение к коре надпочечников. Специальные исследования показали у больных со многими ревматическими заболеваниями низкую активность кортизола, а при беременности она резко повышается. Вообще системные ревматические заболевания поддаются современной терапии, за исключением церебрального васкулита. Но сейчас, не знаю, закономерно это или случайность, но при системной волчанке стала чаще развиваться симптоматика поражения спинного мозга — поперечные миелиты с парапарезами, тетрапарезами. Конечно, это несчастные больные.

— Они стали доживать до этих проявлений ?

Нет, они довольно быстро развиваются. Не знаю, чем это объяснить. Конечно, им проводят и плазмаферез, и внутривенное введение больших доз цитостатиков и глюкокорти-коидов. Но, несмотря на это, пока результаты не очень хорошие.

— Врач терапевт и врач ревматолог, кто должен лечить ревматоидный артрит ?

Этот вопрос активно обсуждается все время. Очень запаздывает диагностика. Терапевты должны заподозрить и во-время направить к ревматологу, который окончательно поставит диагноз. Лечить терапевты должны уже по той схеме, которую подберет ревматолог. В России сейчас 1800 ревматологов, ушло только 200 в связи с событиями по материальной стимуляции участковых врачей. Мы благополучно пережили этот катаклизм, а вот среди других специалистов потери значительно большие. У нас ревматологов в общем-то хватает, нет, конечно, их в небольших городках, но те, кто работает, это квалифицированные кадры. Очень хорошие центры в Хабаровске, Тюмени, Владивостоке, Ханты-Мансийске, Челябинске, Оренбурге, Екатеринбурге. Я думала, что кризис будет серьезнее в связи с решением Минздрава, но вроде его пережили.

— А терапевты в чем не дорабатывают еще с ревматологическими больными, только в части поздней диагностики ?

— В целом все еще плохо знают ревматологию: в ВУЗе ее не преподают, поэтому врач, заканчивая институт, только слышал про ревматические болезни. Существуют курсы, выездные семинары, мы много в этом отношении работаем с периферией. Тревожит ситуация с детской ревматологией. Очень плохо диагностируется ювенильный ревматоидный артрит, он быстро прогрессирует без лечения, дети теряют способность ходить. Очень грустно.

— Наше терапевтическое общество повышает квалификацию врачей ?

— Думаю, да, и очень серьезно.

Беседовали В. Буланова и А. Власова


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература