Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Здравоохранение — это функциональная система...

Здравоохранение — это функциональная система...

В 60-е годы мне довелось много раз бывать в Департаменте здравоохранения США, посещать американские университеты, клиники и больницы. И я почувствовал, что мы не всегда друг друга понимаем: слова одни и те же: «здоровье», «больные», «госпитали», а суть разная. Мы говорим о «системе здравоохранения», а они о «медицинской помощи» и акцентируют, что «вы в СССР заботитесь только о массах и не обращаете внимания на конкретных пациентов...». А я-то помню, что меня учили клиническому мышлению, заботе о конкретном пациенте, учили лечить не болезнь, а больного...

Кончилось тем, что я стал рисовать схемы. Начал с простого: у нас клиника и больница, у них называется госпиталь, но у них клиникой называется и частный кабинет врача. У нас частных кабинетов нет, а есть поликлиники, а у них поликлиник нет. У нас СЭС, а у них в полицейском департаменте санитарно-эпидемический контроль и очень строгий. Я стал писать названия учреждений, которые были у нас в стране и в США, а потом сопоставлять их функции. И оказалось, что в принципе эти функции совпадают.

Нарисовал схемы здравоохранения, о которых читал или слышал, на «прозрачках»: английскую, французскую, немецкие (в ГДР и ФРГ), американскую и нашу. А потом эти «прозрачки» сложил вместе. И как уже ожидал, наиболее затемненные участки (концентрация изображений) у всех стран совпали. Оказалось, что как бы мы не называли учреждения в медицине, госпиталь ли, частная практика ли, поликлиника ли, больница ли, их всего будет шесть: стационар, амбулатория, учреждения противоэпидемической защиты (я, когда в США только приехал, спрашивал у американцев: «А у вас есть гамбургеры не опасно? И молоко у вас странное — не портится месяцами». Они меня не то что бы высмеяли, но успокоили), учебные заведения для подготовки кадров, аптеки, финансирование. И я пришел к выводу, что есть ряд элементов, учреждений, которые совпадают в любой стране, и функции, которые они выполняют, тоже совпадают. Только сочетания и пропорции этих функций разные.

На этой основе я попытался составить общую схему системы здравоохранения. После этого я с чиновниками из департамента здравоохранения и из Всемирной Организации здравоохранения стал разговаривать по-другому, поскольку ранее мы как соперники прежде всего друг друга гвоздили за «плохое» здравоохранение. Мы их за то, что медицина платная, дорогая и малодоступная. Они нас за то, что у нас здравоохранение тоталитарное, что всем одну модель навязываем... Теперь мы стали обсуждать общие проблемы и постепенно подходить к тому, что позже стало называться теорией здравоохранения.

Термины «медицина» и «здравоохранение» очень близки, часто их взаимозаменяют, но это не синонимы. Есть множество определений, начиная от Гиппократа, Галена, Пирогова, Боткина, но в целом медицина — это наука и практика (наука и искусство!) врачевания болезней, это то, что сложилось на протяжении тысячелетий: приходит пациент к врачу, и врач распознает его болезнь, дает советы или делает операции. То есть врач должен знать болезни, уметь их распознавать и давать советы по лечению и профилактике. Но врача кто-то должен подготовить, то есть должна быть система подготовки кадров. Должны быть ресурсы: лекарства, инструменты, зарплата.

И нужно, чтоб нужные кадры в нужное время оказывались в нужном месте с нужным оснащением и сделали то, что нужно. Это и есть здравоохранение: социальная система, с помощью которой общество на любом этапе организует эту деятельность, защищает жизнь и здоровье каждого человека и всего населения в целом. Понятие «здравоохранение» — детище XX века, хотя как система оно существовало всегда.

Только в конце XIX — начале XX века труды таких ученых, как Л. Пастер, Р. Кох, И.И. Мечников, П. Эрлих и другие, показали, что целый ряд заболеваний имеют инфекционных возбудителей. Стала выявляться и социальная обусловленность многих болезней. В 1854 г. во время вспышки холеры в Лондоне врач Дж. Сноу заподозрил, что холера распространяется с питьевой водой, и сломал насос, качавший воду из реки. Его сначала хотели судить, а потом признали героем, остановившим эпидемию.

Была раскрыта этиология туберкулеза и что ему способствует нищета, голод... В «Записках врача» И. Вересаев расстроен, что ничего не может сделать для сапожного подмастерья, который сидит в темноте, в сырости, согнувшись, во рту держит гвозди, чинит сапоги с утра до ночи...

И именно в Советской России после революции сложилось тяжелейшее положение: тиф, холера, оспа,

туберкулез, нищета, голод. Нужно было что-то делать, а некоторые врачи стали бастовать, не признавая советскую власть. И вот тогда (можно это сравнить с тем, что человек, спасаясь от злой собаки, вскакивает на трехметровый забор, а потом не может ни слезть, ни понять, как он туда залез) Россия совершила совершенно невероятный рывок — была создана государственная единая система здравоохранения, использовавшая все, что было накоплено наукой и опытом медицины, но в каком-то совершенно новом качестве. И эта система дала колоссальный, блестящий результат. В книге О.В. Барояна «Полувековой опыт борьбы с инфекциями в СССР», которая была опубликована в 1968 г., когда только начали раскрываться ранее засекреченные данные по тифам, холере, оспе и т. д., по годам показано, какие меры принимались и какие результаты это давало.

А меры принимались очень необычные: Б.В. Петровский1 приводил случай открытого заседания трибунала Херсонского военного округа по обвинению ответственного сотрудника штаба Н-ского полка в пренебрежении санитарными мерами, что привело к вспышке холеры среди красноармейцев. Подсудимый был признан виновным и приговорен к высшей мере наказания — расстрелу. «Но, принимая во внимание то, что революционный суд не мстит, а воспитывает, трибунал заменил высшую меру наказания пролетарским бойкотом подсудимого, но с тем, чтобы он посещал лекции как по санитарии, так и общеполитические». Методы по-революционному театрализованного санпросвета описаны также А.Н. Толстым в «Хождении по мукам», Л. Кассилем в книге «Кондуит и Швамбрания» («Тиф рождает вша, точка и ша!»).

Конечно, сегодня можно сказать, что весь мир-то как-то выжил без советской системы. Да, но нельзя забывать, что в Европе и в Америке к тому времени не было ни голода, ни эпидемий, ни разрушений и нищеты. У них были абсолютно другие санитарные условия. И они тоже многое делали: к примеру — в Америке молоко в свое время было распространителем опасных инфекций до тех пор, пока не вмешалось американское правительство — поручило это санитарной полиции , которая предприняла различные меры, самыми действенными оказались громадные штрафы с производителей недоброкачественного молока.

Когда я в своей диссертации написал, что существует три системы здравоохранения в социалистических, капиталистических и развивающихся странах, показал в чем их различие, в чем сходство, то меня несколько наших уважаемых специалистов по организации здравоохранения резко критиковали, так как, по их мнению, при капитализме системы быть не могло. Но система была всегда, в первобытном обществе существовали табу, религиозные запреты и т. д. В Спарте была система воспитания детей, римские легионы строили свои лагеря в определенном порядке: где отхожие места, где хранилась пища и т. д. Просто люди не осознавали существования системы, не называли ее так и не анализировали ее.

В XX веке система здравоохранения стала осознаваться и анализироваться. Этот анализ занял очень много времени. Вначале советское здравоохранение представлялось исчадьем ада, но уже в 1930-е годы крупнейший историк медицины Генри Сигерист после поездки в СССР писал: «Все, что достигнуто до сих пор за пять тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой — периодом лечебной медицины. Теперь новая эра — период профилактической медицины — началась в Советском Союзе».

Сейчас на развилке путей весь мир стоит, кризис всеобщий — глобальный кризис здравоохранения. Здравоохранение становится все более и более общемировой, глобальной системой. Вспышка гриппа у птиц в Гонконге немедленно становится известна всему миру и десятки лабораторий в разных странах начитают разрабатывать вакцину против этого гриппа, который еще будет или нет. Какая-нибудь лихорадка Эбола или Мар-бурга, загрязнение окружающей среды — шум поднимается на весь мир, потому что при нынешнем ритме жизни эти беды не останавливаются на границах.

Западная система здравоохранения хорошо работает там, где было стечение обстоятельств, была система социального страхования, традиции. Они взяли многое от советского здравоохранения, у них высокий уровень жизни, определенные этические нормы и традиции и поэтому Западная Европа сейчас по уровню благосостояния и по уровню медицинской помощи остается недосягаемой и для нас, и для США, и, в особенности, для развивающегося мира. А развивающийся мир — это 4/5 населения мира, которому говорят: «Вымирайте».

Но развивающиеся страны уже хотят иметь такое же здравоохранение, такие же условия жизни, как в Западной Европе. Западные системы не могут им дать реального ответа, им может дать ответ Россия. Причем дать ответ не только на нашем опыте: зачем передавать все те ошибки, которые мы сделали. Мы, учитывая наш опыт, учитывая европейский опыт и учитывая общие закономерности развития, можем сформулировать рациональный набор шагов, которые позволяют любой стране шаг за шагом преодолевать этот кризис.

В ВОЗ мы были пропагандистами системного подхода к здравоохранению. Мы говорили: «Здравоохранение — это система. Система — это определенная совокупность элементов, которые объединены какой-то единой целью. Эта система живет по своим законам». В ВОЗ мы говорили об общей теории на примере автомобилестроения. Первое: мы должны договориться, что такое автомобиль, дать определение, что это средство для перевозки людей и грузов по дорогам. Потому что если вы не договоритесь, и кто-то будет считать, что нужно ездить по дорогам и по воде, то это уже не автомобиль, а амфибия, если по воздуху, то самолет, по воде — пароход. Договорились. Пошли дальше — а из чего состоит автомобиль: должен быть двигатель, колеса, кузов, руль, тормоза, система зажигания и т. д. Затем оговорили для каждой части ее функции. Общее сочетание этих функций создает систему — автомобиль, если вы какую-то из деталей удалите, автомобиль не поедет.

Кроме того, все элементы находятся в определенном соотношении. Если вы поставите мотор от малолитражки на автобус — он не поедет, и если не то топливо зальете, тоже не поедет. Все элементы должны находиться в определенных количественных взаимоотношениях. Таким образом, общая теория автомобилестроения складывается из представлений: что такое автомобиль, из каких частей состоит, в каких соотношениях эти части должны быть и из чего они должны быть сделаны. Зная все это, вы можете строить грузовики, легковушки, автобусы.

Все это касается и системы здравоохранения. Есть много определений понятия «здоровье», но согласия по этому вопросу до сих пор нет. На здоровье влияют множество факторов, но то, что медицина определяет здоровье только на 5—7% или на 10—12%, то это чушь. Эти цифры одним из первых назвал Ю.П. Лисицин, когда нужно было отбиваться от обвинений, что во всех наших бедах виноваты медицина и врачи. Люди гибнут на дорогах, а медицина куда смотрит? У нас туберкулез, а что медицина делает? У нас децеле-рация, ослабленные дети, а куда медицина смотрит? И вот для того, чтобы сказать, что медицина отвечает не за все, а только за определенный набор факторов, и были названы эти цифры.

Что же нужно для того, чтобы защитить здоровье человека и всего населения? Во-первых, надо знать, что такое здоровье и что ему угрожает. Во-вторых, как избежать или предупредить угрозы для здоровья, потому что предупредить легче, чем лечить. И третье — поскольку вы никогда не можете предупредить все, то нужно быть готовым вылечить человека в случае заболевания или травмы.

Для всего этого необходимы квалифицированные кадры врачей и других специалистов, необходимые технические и материальные ресурсы, а также система управления, которая всегда предусматривает подчинение по вертикали (по специальности) правительству и медицинскому начальству и местной власти территориальной. Если у вас хоть одна из этих связей нарушена, то система эффективно работать не будет.

Все различие между системами здравоохранения, даже между Россией и США, заключается в двух блоках: в блоке финансирования и в блоке управления. Мы финансируем здравоохранение в пределах 2 с небольшим процентов ВВП, т. е. что-то около 340 долларов на человека в год, а американцы 16% от ВВП или 5—6 тысяч долларов на человека. При этом американцы имеют самую неэффективную, самую расточительную систему, где треть населения не имеет страховки и лишена доступа к медицинской помощи.

Все реформы здравоохранения, которые за последние 15 лет проводятся в нашей стране — не системны, они проти-восистемны, они противоестественны и не могут дать результатов. Нужно другое, нужен настоящий системный подход, основателем которого был врач Александр Александрович Богданов, революционер, соратник и объект критики Ленина, первый директор Института переливания кро- ^^^^т ви. Он и погиб-то, поставив на себе эксперимент с обменным переливанием крови. А.А. Богданов был основателем науки, которую назвал всеобщей организационной наукой или тектологией. Его основная книга была выпущена в 1929 году в 3-х томах у нас и за рубежом, предвосхитив современную кибернетику, всю современную системную теорию. Богданов по праву считается сейчас одним из недооцененных гениев человечества.

Системная теория видит общие закономерности существования и развития систем в живой природе, в неживой природе, в человеческом обществе, в человеческом организме. Но она требует одновременно понимания, что, например, клетка как система и организм, как система, качественно различаются и нельзя только с клеточным уровнем подходить к организму и нельзя с организменным подходить к популяции.

Здравоохранение есть типичная по П.К. Анохину функциональная система. Здравоохранение вне общества бессмысленно, оно привлекает для решения своих задач все элементы общества: финансы, армию, полицию, до тех пор, пока проблема не решена. Проблему решили — функциональная система распадается.

Настало время вернуться к главным элементам общей теории здравоохранения. Более того, я убежден в том, что сейчас мы уже можем говорить об общей международной системной теории здравоохранения. И хотя даже ВОЗ потребовалось для этого почти 50 лет, ныне, по сути, уже сформировались основные элементы глобальной системы здравоохранения и обратного пути нет, не идет человечество вспять от освоенных, накопленных знаний.

На наш взгляд, суть общей теории здравоохранения состоит в следующем:

Во-первых, в переориентации врачебной деятельности и медицины в целом с «болезни» на «здоровье» и в признании «здоровья» правом человека и народа и ответственностью общества. Человек не просто имеет право быть здоровым, а имеет право на охрану здоровья. Это право может быть реализовано только коллективными усилиями, поэтому это общественное право и общественная обязанность, реализуемая через создание социальной динамической системы здравоохранения.

Во-вторых, в понимании неразрывности двух триад функций здравоохранения: специфических (Наука, Профилактика, Лечение) и общесоциальных, т. е. присущих всем социальным системам (Кадры, Ресурсы, Управление). В понимании двух уровней системы здравоохранения: не только ведомственного комплекса медико-санитарных и научных учреждений, но и более широкой системы охраны здоровья народа (СОЗН). Ведь здоровье народа зависит от многого: от того, какие у нас дороги, какие условия питания, какие условия труда, какие условия окружающей среды. И обязанность защищать и улучшать здоровье народа — более широкая, она возлагается не только на Минздрав, а на все правительства страны. Как говорила Г.Х. Брунтланд, бывший генеральный директор ВОЗ «Настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер-министр, только они об этом не знают».

В-третьих, в международном признании функциональной системности здравоохранения и наиболее эффективных принципов построения систем здравоохранения (ВОЗ 1970), в выдвижении всеобщей цели «Здоровье для всех» и концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как зоны первого контакта между человеком (населением) и эшелонированной системой здравоохранения. Эти ключевые моменты были подтверждены Алма-Атинской конференции и Декларацией о ПМСП (1978). Они были поддержаны и Генеральной Ассамблеей ООН в резолюции о здоровье, как цели и факторе развития (1979). Без здоровья не может быть ни политического, ни экономического развития, они взаимозависимы, они входят в общую систему, которая называется «общество».

В-четвертых, в осознании международных и глобальных проблем здравоохранения, формировании глобальной системы. Сегодня ВОЗ существует и без нее трудно представить себе мир, и у нее есть ряд функций, которые невозможно осуществить на уровне отдельной страны.

Наконец, в-пятых, в широком использовании системного анализа, ИКТехнологий для анализа и прогнозирования здоровья и управления здравоохранением. Вот тут мы сегодня отстаем, тогда как мир изменился до неузнаваемости с внедрением телекоммуникаций, компьютерных технологий. Мир живет в другом измерении, а мы не хотим этого осознавать. Сегодня впервые информация о пациенте может вводиться один раз и храниться на протяжении всей жизни, использоваться многократно, передаваться на любые расстояния. И храниться может два вида информа-^^^^^^^^^^ ции: «биологическая» и «небиологическая» (койко-дни, затраты на лечение и т. д.). Мы можем не просто оптимизировать работу, а выйти на абсолютно другой уровень, включая телемедицину. Об использовании радио и телевидения в медицине думали очень давно — вот картинка 1924 г. — прообраз телемедицины.

В России продолжаются «реформы» здравоохранения, они по-прежнему ориентированы на «рыночные отношения». Но ведь уроки множества реформ в разных странах уже в постсоветский период ясно показали: здравоохранение — не рынок. И в ходе псевдореформ всегда есть точка «невозврата», когда уже нельзя вернуться назад, когда тяжелое состояние переходит в агонию. Я боюсь, что наше здравоохранение близко к этой точке. И даже национальные приоритетные проекты ничего не дали и захлебываются, потому что с самого начала их цели и методы не обсуждались и не анализировались научно. Но все равно, останавливаться нельзя, нужно искать выход из кризиса. Находить его. И для этого тоже есть системные условия.

Д.Д. Венедиктов


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература