Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

NO PASARAN! Или где докозательства?

NO PASARAN! Или где докозательства?

Рынок лекарственных средств огромен, но только меньшая их часть обладает доказательствами эффективности. В настоящее время на медицинских работников и пациентов обрушивается масса информации, касающаяся «новых» и «старых» средств, призванных облегчить бремя болезни. Как разобраться в этой информационной каше? Где лекарство, заслуживающее внимания, а где просто бесполезный для пациента заработок фармацевтической компании?

Формулярный комитет РАМН создал и ведет как Перечень жизненно необходимых лекарственных средств (позитивный перечень), так и Негативный перечень медицинских технологий, чья неэффективность или опасность доказана (имеется на станице Формулярного комитета сайта Общества фармакоэкономических исследований www.rspor.ru и представлен в Справочнике Формулярного комитета).

Другое важное направление — необходимость противодействия активной рекламе ряда препаратов, эффективность которых не изучалась в доброкачественных исследованиях. Нужно помнить, что за рекламными проспектами и псевдонаучной пропагандой стоят жизни пациентов, и врачи должны иметь непредвзятую и объективную информацию по лекарствам.

Редакционной коллегией Вестника МГНОТ принято решение о публикации обзоров по оценке эффективности и безопасности лекарственных средств выполненных в Институте по независимой оценке медицинских технологий Общества фармакоэкономических исследований.


Тиоктовая кислота: анализ эффективности и безопасности

Лекарственное средство, согласно официальной информации, относится к фармакотерапевтической группе «гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (инсулин и средства для лечения сахарного диабета)». Показаниями к применению из клинико-фармакологической статьи (государственный Реестр лекарственных средств) для лекарственного препарата — раствор для инъекций являются диабетическая и алкогольная полиневропатия.

Препарат представлен в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. № 2343-р). Препарат отсутствует в Перечне жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН. Препарат представлен в Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств: восстановительный период инсульта, особенно у пациентов в трофическими нарушениями6, диабетическая нейропатияА. Назначается при сосудистых заболеваниях головного мозга.

При поиске доказательств был найден один систематический обзор и протокол Кокрейновского систематического обзора. В мета-анализе исследований, посвященных терапии диабетической полинейропатии, показано, что применение тиоктовой кислоты увеличивает частоту выявления положительных неврологических симптомов у больных диабетом с симптоматической полинейропатией при применении суточной дозы 600 мг внутривенно на протяжении 3 недель. При такой схеме лечения показатели по шкале симптомов в нижних конечностях (Total Symptom Score) превосходят на 24% показатели пациентов из группы плацебо. На 16% различаются показатели по шкале Neuropathy Impairment Score of the lower limbs между пациентами из группы тиоктовой кислоты и плацебо. В то же время в группе плацебо улучшение наступило самостоятельно у 36,9% пациентов (!) против 52,7% в группе тиоктовой кислоты. Это, по всей вероятности, говорит о том, что само по себе активное лечение пациентов с диабетом приводит к улучшению симптоматики полинейропатии.

Данный мета-анализ основан на результатах 4-х рандомизированных контролируемых испытаний: ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II. Общее количество пациентов в обзоре составило 1258 человек. Исследования ALADIN I, ALADIN III, NATHAN II были многоцентровыми, SYDNEY — моноцентровым (проведено в России). Все эти исследования были спонсированы компанией VIARTIS GmbH, Германия. Авторы отобрали для мета-анализа только исследования этой компании, так как, по их данным, больше никто подобных исследований не проводил. Это относится к серьезным нарушениям методологии систематических обзоров и значительно повышает риск смещения результатов. В исследованиях 90% пациентов составили пациенты с диабетом 2 типа (!). Таким образом, качественных данных по использованию тиоктовой кислоты при диабете 1 типа практически не имеется.

Среди исследований также наблюдается разнородность результатов. Так, самое большое испытание — ALADIN III (503 участника) продемонстрировало равную эффективность тиоктовой кислоты и плацебо. Нижняя граница эффективности тиоктовой кислоты в исследовании ALADIN I приближается к нулю. Самый значительный эффект препарата показан в российском моноцентровом испытании (SYDNEY). Если исключить результаты этого исследования из общего анализа, эффективность тиоктовой кислоты составит 49,4% против 40,7% больных, улучшение у которых наступает без препарата (группа плацебо).

При поиске дополнительной информации на сайтах Tripdatabase и National Guideline Clearignhouse не найдено ни одного клинического руководства с упоминанием тиоктовой кислоты. В Кокрейновской библиотеке опубликован протокол систематического обзора «Применение аль-фа-липоевой кислоты при диабетической периферической нейропатии», выход обзора ожидается в 2007 году.

Заключение: в настоящее время имеются ограниченные и противоречивые данные по эффективности тиоктовой кислоты только при диабетической полинейропатии (при диабете 2 типа) при лечении на протяжении 3 недель (внутривенные инфузии) — улучшение наступает у 35% пациентов без использования препарата и у 52% при его применении. Эффективность более короткого курса (менее 3 недель) не выяснена. Применение этого препарата при других состояниях нецелесообразно.

Выражаю искреннюю признательность доктору D. Ziegler за предоставленные материалы для обзора по эффективности тиоктовой кислоты.


Полиоксидоний — доказательств эффективности нет!

Полиоксидоний, согласно официальной информации о препарате, можно одновременно отнести к фармакотерапевтической группе «средства для профилактики и лечения инфекций (прочие средства для профилактики и лечения инфекций)»; и к группе «противоопухолевые, иммуноде-прессивные и сопутствующие средства (сопутствующие средства для лечения опухолей)». Показан к применению у взрослых в качестве иммуностимулятора (в составе комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся угнетением иммунитета) — гнойно-септические заболевания, острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции, простатит, уретрит, хронический пиелонефрит, цистит, хронический сальпингоофарит, эндометрит, кольпит (бактериальный и неспецифический), эктопия влагалищной части шейки матки, дисплазия шейки матки, лейкоплакия травматической и вирусной этиологии; угнетение иммунитета и кроветворения после лучевой и химиотерапии у онкологических больных, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, некрозы), профилактики инфекционных осложнений у хирургических больных.

Препарат не представлен в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. № 2343-р). Препарат отсутствует в Перечне жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН.

При поиске доказательств в Medline было найдено 1 рандомизированное контролируемое испытание в 1998 г. на 56 пациентах с суррогатными конечными исходами (гематологические изменения).

Таким образом, сделано заключение о том, что достоверные данные по эффективности препарата отсутствуют.


О методике выбора лекарств в медицинской организации — как собрать информацию

Администрации больницы приходится регулярно решать важную задачу — определение списка медикаментов для закупки. Определением списка лекарственных средств, используемых в больнице — формулярного перечня, — должна заниматься формулярная комиссия. Принципы ее функционирования определены письмом МЗ РФ № 2510/1684-32 от 18 февраля 2000 г. «О примерном положении о формулярной комиссии». И сегодня в России уже накоплен 6-летний опыт работы подобных структур. Настоящая публикация описывает опыт по совершенствованию процедуры выбора лекарств для формуляра больницы.

Каждый раз, когда необходимо решить вопрос о включении или об исключении лекарственного препарата из формулярного перечня, членам формулярной комиссии необходимо принять обоснованное решение в интересах пациентов, находящихся на лечении. Члены комиссии могут иметь разную точку зрения по вопросу, использовать различные данные литературы, иметь сложившиеся предпочтения, вступающие в противоречия с доказательствами. Таким образом, решение о выборе лекарства для организации, если следовать «правилу квадрата», может быть в значительной степени подвержено неспецифическим воздействиям. Для того, чтобы обезопасить решения формулярной комиссии от необоснованности, необходимо стандартизовать процедуру оценки информации.

На сегодняшний день процедура получения информации об эффективности и безопасности медицинской технологии предполагает проведение поиска литературы. Когда принимаются решения о финансировании какой-то области здравоохранения на национальном уровне, во многих странах принято проводить тщательные систематические обзоры литературы, моделирование последствий внедрения и т. д. Для подобной работы нужны большие деньги и обученный персонал. Но для подобного анализа в медицинских организациях ресурсы крайне ограничены, если не сказать, что их попросту нет. Поэтому поиск литературы в основном проводится во вторичных источниках — систематических обзорах. По результатам такого обзора литературы у членов формулярной комиссии имеется непредвзятая и достоверная информация об эффективности и безопасности лекарственного средства. Это позволяет аргументировать включение или исключение препарата из формуляра больницы.

Методология такой процедуры разработана и внедрена в Ставропольской краевой больнице (главный врач проф. В.И. Кошель). Процедура оценки данных по эффективности лекарственных средств проводилась на основании обзоров литературы (все обзоры опубликованы на сайте «Общества фармако-экономических исследований» www.rspor.ru). Такие обзоры проводились по тем лекарствам, эффективность которых вызывала сомнения. Первая часть обзора состояла из описания формальных признаков: название, фармакотерапевтическая группа, включение в ограничительные списки, показания. Для описания использовались непатентованные названия (международное непатентованное название (МНН), химическое название, название сложнокомпонент-ных лекарств). Фармакотерапевтическая группа бралась из Справочника лекарственных средств Формулярного комитета России и Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Если же лекарственное средство не было представлено в этих источниках, фармакотерапевтическая группа определяется по аналогии со средствами, применяемыми по подобным показаниям. Показания для применения заимствовались из Государственного реестра лекарственных средств России — только зарегистрированные показания. Реестр в настоящее время доступен на Интернет-сайте «Обращение лекарственных средств» (www.regmed.ru). Следует особо указать, что недопустимо использование коммерческих изданий (Видаль, Регистр лекарственных средств, издания ГЭОТАР) для вышеописанных целей, так как содержащаяся в ней информация может быть недостоверной и существенно отличаться от официальной.

Оценивается наличие препарата в Перечне жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН (www.rspor.ru). Включение в эти списки означает, что препарат прошел несколько этапов экспертной оценки. Так, для Перечня Формулярного комитета это трехступенчатая процедура. Комментарии из формулярной статьи к препарату из Справочника лекарственных средств Формулярного комитета РАМН могут включаться в отчет.

Далее следует поиск доказательств эффективности препарата. Поиск систематических обзоров проводился в базе данных Medline. Поиск другой релевантной научно обоснованной информации проводится в системе TRIP Database (www.tripdatabase.com). Поиск обзоров литературы, которые ложатся в основу иностранных клинических практических руководств, проводится на Интернет-сайте, аккумулирующем большинство качественных рекомендаций (National Guideline Clearignhouse — www.guideline.gov). Если систематические обзоры и клинические руководства не обнаружены, далее проводится поиск оригинальных исследований — рандомизированных контролируемых испытаний в Medline через интерфейс системы PubMed NLM (www.pubmed.com), с использованием ограничителя «Randomized controlled studies».

Для анализа отбираются только рандомизированные контролируемые исследования, качество публикаций оценивается с помощью вопросника для оценки статей по терапии группы CASP (Critical Appraisal Skills Programme — программа освоения навыков критической оценки). Такие вопросники служат своеобразной подсказкой по методологии и акцентируют внимание исследователя на наиболее критических аспектах исследования.

Материал подготовлен О. Борисенко


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература