Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

ДЛО: история вопроса, проблемы и пути развития

ДЛО: история вопроса, проблемы и пути развития

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) начала действовать в 2005 году и реализуется сегодня в рамках национального проекта «Здоровье». Ее цель — обеспечение льготных категорий граждан лекарствами, для чего государство выделяет деньги. Цена вопроса для России и Санкт-Петербурга оказалась такова:

Никто и не скрывал, что в основе программы ДЛО лежит политическое решение. По большому счету, на момент ее старта законченным было только одно: сама идея монетизации натуральных льгот граждан, имеющих право на социальную поддержку со стороны государства. Все остальное решалось буквально «с колес»: формировалась нормативная база, в спешке создавался регистр льготников, разрабатывался механизм поставки лекарств, составлялся список льготных препаратов и т. д. и т. п., что в последствии, не могло не сказаться на результатах реализации программы.

Изначально в ее основу был заложен страховой принцип социальной солидарности: в 2005 г. все из 803431 жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на федеральные льготы, находились в программе. Отпущенных на ДЛО средств — из расчета 400 руб. на человека в месяц хватило с избытком. Но заставить ритмично работать проект, в котором задействованы десятки миллионов человек, — это гигантская и технологически сложная работа.

До 1 января 2005 г. когда программа должна была заработать, надо было отобрать производителей и поставщиков лекарств. Времени на проведение конкурсов не оставалось, поэтому в ФФОМСе попросту распределили средства среди основных игроков фармацевтического рынка: Около 90% ДЛО было поделено между 4 крупнейшими компаниями-дистрибьюторами — «Протек», «Биотек», «РОСТА» и «СИА Интернейшнл». За каждой из них были закреплены определенные регионы. Со второй половины года Санкт-Петербург закрепили за ЗАО «Империя-Фарма».

Программа резво стартовала и стала быстро развиваться, не в последнюю очередь потому, что в список бесплатных лекарств попало значительное количество недешевых импортных препаратов. Льготники почувствовали, что программа работает — и это несмотря на перебои с дорогостоящими лекарствами. Впервые в нашей стране самые незащищенные категории населения получили возможность бесплатно лечиться высокоэффективными препаратами. Социальный эффект был налицо.

Но совсем не удивительно, что программа постоянно давала сбои, т.к. не были изначально продуманы и доведены до нужного состояния многие важнейшие ее аспекты, в частности логистика, менеджмент: не была создана тотальная информационная система «поликлиника-аптека-дистрибьютор». Определенные трудности в работе вызвал приказ МЗиСР № 97, согласно которому выписка рецептов на лекарства, поставляемые в рамках программы ДЛО, осуществляется по международному непатентованному названию (МНН).

К концу 2005 г. программа была более или менее отлажена и начала набирать обороты. В перечне лекарств, разрешенных к отпуску отдельным категориям граждан, увеличилось количество новых высокоэффективных инновационных лекарственных препаратов. По сравнению с началом 2005 г. перечень по МНН вырос на 40%, а по торговым наименованиям — на 18%. Врачей, по настоятельным рекомендациям Росздравнадзора России, целенаправленно учили выписывать льготникам дорогие лекарства — во все города и веси ушли специально изданные министерством справочники и методическая литература. В результате к декабрю 2005 г. стоимость одного рецепта в среднем по России выросла на 42% — со 184 до 262 руб. В Санкт-Петербурге к этому сроку средняя стоимость рецепта составляла 500-600 руб.

Не менее выгодна была программа ДЛО и государству: если от регулирования цен на льготные препараты экономическая выгода составила более 6 млн долл., то отсрочка платежа, которая составляет в программе 180 дней, дала более 90 млн долл. экономии бюджетных средств. Позитивно повлияло ДЛО и на развитие фармрынка, темпы роста которого, по исследованиям аналитических компаний, в 2005 г. были самыми высокими по сравнению с другими странами и составили 35—38%.

К 1 октября 2005 года льготникам предстояло выбрать, будут ли они получать льготу лекарствами или остановятся на денежной компенсации. Получать бесплатно лекарства решили 333 тыс. жителей Санкт-Петербурга... Остальные, а это почти 60% льготников, поступив не совсем патриотично, выбрали деньги. Указанный факт, в частности, объясняет отсутствие проблемы финансирования программы ДЛО в

2005 году, более того, получилось, что средств было выделено в избытке. Дело в том, что при выходе из программы льготники могли получить не более 400 рублей в месяц, в то время как изначально стоимость препаратов, отпускаемых в рамках ДЛО, могла доходить до 100 000 рублей.

На 2006 г. в бюджете ФФОМС для Санкт-Петербурга на программу ДЛО было выделено 1,061 млрд руб. Повышенный спрос на дорогостоящие бесплатные лекарства чиновников в тот момент не насторожил. В 2006 г. в программе остались те же 333 тыс. человек — хронически больные люди, ежемесячное лекарственное обеспечение которых уже никак не укладывается в означенные 350—400 руб. На смену страховому принципу пришел принцип неблагоприятного отбора. Известно, что переход на этот принцип делает любую страховую программу финансово неустойчивой. Но в тот момент на это обстоятельство не обратили особого внимания, и денег на закупку лекарств в программе 2006 г. выделили вполовину меньше.

ФФОМС объявил конкурс на участие в программе на

2006 г. и ввел новые правила его проведения. Теперь, наравне с крупными дистрибьюторами, в конкурсе получили право участвовать небольшие региональные компании. Основная часть средств распределилась следующим образом: «Протек» — 37%, «Биотек» — 20%, «СИА Интер-нейшнл» — 20%, «РОСТА» — 12%, «Империя Фарма» — 3%,

«Фармимэкс» — 3%, «Аптека-Холдинг» — 1%.

Общественный скандал стал назревать к лету: отпущенных средств для Санкт-Петербурга хватило до мая 2006 г. Организаторам срочно пришлось брать курс на «оптимизацию расходов бюджетных средств»: снова пересматривать перечень льготных препаратов, на этот раз в сторону сокращения, корректировать цены на лекарства, внедрять систему защиты заявок регионами и разрабатывать новые подходы к программе ДЛО 2007 г. в соответствии с третьим принципом — принципом переадресовки рисков, предусматривающим ответственность за реализацию программы уже не федерального центра, а субъектов РФ.

Анализируя реализацию медикаментов в 2006 г., необходимо отметить, что среднемесячный отпуск лекарственных средств в Санкт-Петербурге составлял в денежном выражении не менее 300 млн рублей.

В этот же период Санкт-Петербург был отмечен как регион с самой высокой стоимостью рецепта, так, например стоимость рецепта по онкологии составляет порядка 25 тыс. руб., на оказание помощи гастроэнтерологическим больным порядка 3 тыс. руб., с инсулинозависимым сахарным диабетом 3—4 тыс. рублей. Утвержденный лимит финансирования на 2006 г. 1 млрд 61 млн руб. оказался недостаточным и уже к началу III квартала был израсходован. В связи с чем Санкт-Петербург, как и многие регионы Российской Федерации, прошел процедуру защиты заявки в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Санкт-Петербург представил доказательства в Росздравнадзор того, что среднегодовая потребность в финансировании программы ДЛО составляет порядка 3 млрд руб., где и городу был утвержден лимит финансирования на III квартал — 250 млн руб. в мес.

Неприятности начались летом 2006 г., когда выяснилось, что ТФОМСы РФ набрали лекарств на сумму, почти вдвое превышающую бюджет ДЛО — более 40 млрд руб. Дистрибьюторы поняли, что бюджета программы ДЛО не хватает на покрытие их долгов. Все дистрибьюторы обнаружили, что лекарства исправно поставляются в аптеки и выдаются, но никаких денег от государства на их счета не приходит, а долги перед производителями растут.

Уже не только сами льготники, но и руководители субъектов Федерации стали бить тревогу. В Госдуму, Правительство России и Минздравсоцразвития РФ потоком шли письма от губернаторов и законодательного собрания с требованием «вмешаться в ситуацию» и погасить задолженность за поставку льготных лекарств. К примеру, в С.-Петербурге этот долг на 1 ноября 2006 г. составил 1,67 млрд руб., а к концу года 2,2 млрд руб. Нехватка средств вызвана целым рядом объективных причин.

К началу IV квартала 2006 года сложилась тенденция роста числа рецептов, принимаемых на отсроченное обеспечение, в связи с несвоевременным погашением ТФОМСом существующей задолженности уполномоченной фармацевтической организации ЗАО «Империя-Фарма». Более 16 крупнейших производителей и дистрибьюторов лекарственных средств сокращали или полностью прекращали отгрузки. К концу 2006 года Санкт-Петербург пришел со следующими результатами:

Было отгружено лекарственных препаратов ЗАО «Империя-Фарма»:

по МНН — 476 наименований; по торговым наименованиям — 1519 наименований; на общую сумму — 3 456,275 млн руб. Поступило 2, 29 млн рецептов, обеспечено 2,15 млн рецептов на сумму 3,5 млрд руб.

Количество поликлиник, выписывавших рецепты — 251, количество врачей, выписывавших рецепты — 6962 человека, отпуск осуществляла 101 аптека.

За 2006 год по программе ДЛО аптеками Санкт-Петербурга отпущено лекарственных средств на общую сумму 3,6 млрд руб, что практически в 3 раза превышает лимит финансирования программы. Текущая задолженность перед фармацевтической организацией ЗАО «Империя-Фарма» за 2006 г. составляет 1,8 млрд руб. По данным аудита Счетной палаты Российской Федерации, количество дорогих препаратов в программе оказалось непомерно большим. Ситуация с каждым днем усложнялась и требовала незамедлительного решения.

Одним из мощных рычагов решения сложившейся ситуации решили избрать корректировку перечня льготных лекарств. В 2005 г. он подвергался изменениям 3 раза, в 2006-м — уже 6 раз. Очередной его вариант, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г. N 665, вступил в силу 1 ноября. При этом надо отметить то, что в нем присутствуют порядка 30% препаратов, не имеющих доказательной базы, а жизненно важные препараты составляют менее 50% от всех лекарств, выписываемых по льготным рецептам. Одновременно из перечня исключено 663 торговых наименования лекарств. Часть лекарств из нового перечня назначается только по решению врачебных комиссий ЛПУ «с учетом ранее проводившейся медикаментозной терапии, индивидуальной непереносимости и восприимчивости препарата». Этот список включает 78 МНН ЛС, начиная от ацетилсалициловой кислоты за 18 руб. или таблеток фенобарбитала за 1 руб. и заканчивая ципротероном за 4269,41 руб.

Но подавляющее большинство исключенных из списка лекарств составили дорогостоящие оригинальные брэнды зарубежных производителей, на которые приходится значительная часть госрасходов. Работая над новым перечнем льготных лекарств, Росздравнадзор своим приказом от 02.10.2006 г. N 2240-Пр/06 по согласованию с Федеральной службой по тарифам снизил цены в общей сложности на 165 торговых наименований лекарств, входящих в перечень. Уровень снижения составил в среднем 16,33%. Продукцию фирм, отказавшихся снизить цены до необходимого уровня, из льготного перечня исключили. Таким образом, всего в настоящее время зарегистрированы цены по программе ДЛО на 1633 торговых наименования ЛС. Безусловно, беречь государственные деньги надо, но этот процесс должен быть экономически обоснован.

Организаторами не раз заявлялось, что программа ДЛО базируется на стандартах амбулаторно-поликлинической помощи, разработанных Минздравсоцразвития РФ. Еще на конец прошлого года было утверждено 87 таких стандартов, покрывающих 80% всех патологий, характерных для этой группы больных. К октябрю этого года утверждено уже 130 стандартов и еще 50 готовилось к утверждению. Если это действительно так, то почему до сих пор нет четких критериев отбора лекарств и едва ли не каждые 2 месяца пересматривается льготный перечень? Думается, что главным критерием отбора должно быть качество лекарства вне зависимости от его брэндированности и страны-производителя.

Еще одним сильным рычагом выхода из сложившейся ситуации Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования посчитал увеличение присутствия в программе отечественных фармпроизводителей. В настоящее время их доля едва превышает в денежном выражении 9%. Как заявил Д.В. Рейхардт: «Мы тщательно проанализировали производственные возможности наших российских производителей по номенклатуре поставляемых лекарств и убеждены в том, что 30% (почему не 50%?) — это оптимальное соотношение, которое позволит им работать эффективно. Мы хотим, чтобы в будущем эта цифра увеличивалась и соответствовала той доле, которую отечественные производители занимают на основном рынке (40%)».

Если внимательно изучить структуру потребления лекарственных препаратов на рынке ДЛО, то можно выявить странную закономерность того, что отечественная фармацевтическая промышленность не готова к реализации такого крупного проекта. Доминирующие доли в потреблении занимают дорогостоящие лекарственные препараты западноевропейских, азиатских и др. производителей, не имеющих отечественных аналогов. Особенно четко такая тенденция прослеживается в оказании помощи пациентам, страдающими онкологической патологией, рассеянным склерозом, тяжелой эндокринной патологией, гемофилией, сложными психическими расстройствами и пр. Лица, страдающие указанными заболеваниями, составляют 3% от общего числа лиц, имеющих право на ДЛ О, на обеспечение которых уходит 75% от общей суммы отпущенных лекарственных средств. Надо ли было таких специфичестких больных включать в общую с остальными льготниками программу?

По итогам федерального конкурса на 2007 г. были определены поставщики лекарственных препаратов Санкт-Петербурга, для лечения рассеянного склероза и гемофилии — «Фармимэкс», по поставке инсулиновых препаратов и онкогематологической группы препаратов — «ЦВ Протек», по поставке базисного ассортимента — ЗАО «Империя-Фарма».

И вновь, учась на ошибках предыдущего года, полилась череда писем вплоть до мая 2007 г. о прогнозируемой, а далее — о сложившейся катастрофической ситуации с ДЛО жителей Санкт-Петербурга, в адрес Правительства страны, Депутатов Государственной Думы, Миниздравсоцразвития и пр. Были выдвинуты неоднократные предложения от правительства города и от различных федеральный структур о выводе денежноемких групп лекарственных препаратов из программы ДЛО.

В Санкт-Петербурге имеют право на льготное лекарственное обеспечение за счет федерального бюджета по состоянию на 02.07.2007 — 306090 чел. Участвуют в дополнительном лекарственном обеспечении граждан Санкт-Петербурга в 2007 г. 154 лечебно-профилактических учреждения, 6709 врачей и 98 аптечных организаций. Бюджетом ФФОМС на 2007 г. предусмотрено выделение средств из Федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в Санкт-Петербурге — 1,37 млрд руб. Поступило по состоянию на 02.07.2007 — 684,952 млн руб. Вместе с тем ЗАО «Империя-Фарма» отгружено в аптечные организации города в 2007 г. для «федеральных льготников» лекарственных препаратов: МНН — 342 (шт.), лек. форм — 680, на сумму 1213,7 млн руб. Поступило в аптеки 734422 льготных рецептов, обеспечено — 503418, на сумму — 1152,8 млн руб.

Не удивительно, что ДЛО стало терять свою привлекательность для льготников: дорогостоящие оригинальные препараты стали заменяться генериками, рынок ДЛО в натуральных показателях сократился на 21%. Каковы же пути развития Программы ДЛО? Предполагаются нововведения, планируется создание госкомпании Фармацевтический логистический комплекс (ФЛК), который будет выполнять функцию дистрибьютора. Кроме того, внесены новые предложения распределения средств по ДЛО, суть которых сводится к тому, что регионы будут сами получать живые деньги, из которых и будут финансировать поставку лекарств для льготников Исключение составят только дорогостоящие препараты, которые предполагается выделить в отдельный список и конкурс на поставку которых будет проводиться на федеральном уровне. Речь идет о семи заболеваниях: рассеянный склероз, гемофилия, муковисцидоз, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, некоторые лейкозы, пересадки органов. Таким образом, делаются попытки спасти программу ДЛО, вероятно, через смещение акцентов и перераспределение соотношений разных составляющих многоликой системы, в том числе одушевленных и неодушевленных: органов государственной власти — центральной и местной, производителей и дистрибьюторов, врачей и пациентов, поликлиник и аптек, брендов и генериков, импортных и отечественных препаратов, и в частности — посредством изменения схем продвижения лекарств системы ДЛО на рынок в рамках государственной программы. Интересно, какую роль во всем этом будут играть врачи? Поживем — увидим!


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература