Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Иосиф Абрамович Кассирский. К 110-летию со дня рождения.

Иосиф Абрамович Кассирский. К 110-летию со дня рождения.


Перебирая материалы прошлого юбилея Иосифа Абрамовича, подумал, что писать новый сборник смысла нет. Рассчитывать, что в памяти всплывут какие-то ранее забытые факты, довольно трудно. Та жизнь, в которой была создана наша гематология, советская гематология, да и все остальные отрасли медицины, осталась позади. Каток разрушений прошелся по стране, в которой мы родились.

Сегодня надо не столько вздыхать по прошлому, сколько, засучив рукава, не обращая никакого внимания на стоны эпигонов, подражателей, ниспровергателей всего и вся в нашей великой культуре, без которой мир ущербен, восстанавливать научные школы, вновь прививать уважение к оригинальному мышлению наших не столь уж давних учителей, и — строить, строить науку, освещающую жизнь. Кому-то с нами — не по дороге. Ну — что ж. «Блаженны нищие духом, им уготовано царство небесное». Но ведь и «Блаженны борющиеся за правду». Им тоже рай обещан. Не знаю, как там будут принимать прытких («швыдких») перебежчиков, сумевших во время сменить партбилет на крест нательный. Проблем не будет: у этой публики дух — по ветру. Куда же их деть, этих кухонных ораторов, вечных борцов за неопределенную справедливость? Он — всё тот же: «...крикун надменный, в пирах никем не побежденный, но воин скромный средь мечей».

Что же сталось с гематологической, а, точнее, терапевтической школой Крюкова-Кассирского. Как она пережила научный погром конца прошедшего века? Где она сегодня?

Научная школа это, прежде всего, — люди: учителя и ученики. Вместе с тем это своеобразная атмосфера творчества, насыщенная доброжелательным отношением старших к наследникам. Без материнской заботы нет семьи. Часто случается: ученый — выдающийся, а школы не остается.

Разные бывают учителя. Одни — почти только силой своего примера. Другие следят за каждым шагом ученика, испытывая восторг от его успехов. Как известно, А.Н. Крюков диссертаций аспирантов не читал. Иосиф Абрамович, по-моему, — тоже. Но надо было видеть Кассирского, когда он читал отзыв Владимира Павловича Эфроимсона о рукописи «Генетика в гематологии» (И.А. Кассирский, А.И. Воробьев и др.). Сравнивая текст о патогенезе лейкозов И.А. Кассирского, и не оставившего камня на камне от теории аутохтонности, текст А.И. Воробьева, доказывающего клональность этих опухолей, В.П. Эфроимсон советовал И.А. Кассирскому убрать из книги написанную им чушь. Вместо того, чтобы обидеться, надуться, между делом при случае наподдать молодому нахалу, Иосиф Абрамович расхохотался, до слез. «Этот старый еврей может быть хочет нас поссорить? Дурак! Это еще не ясно, кто из нас прав. Жизнь покажет. Но, кто такой Андрей Иванович? Это же мой ученик!» Звучало примерно так: «Это же я сам, только — моложе и лучше». (В.П. Эфроимсон — огромного масштаба Гражданин, биолог, трижды сидевший в лагерях, успевший между ними провоевать на самой передовой — в разведке, спасший своими книгами, выступлениями советскую генетику, возродивший ее из руин. Конечно, Кассирский это все знал. Здесь «старый еврей» звучало своеобразной любовной фамильярностью «за глаза».)
Когда меня пригласили заведовать клиническим отделом Института биофизики МЗ СССР, пошел советоваться к Иосифу Абрамовичу. Он задумался, а потом сказал: «Должность — профессорская, очень почетная, практически речь идет о руководстве радиационной и внутренней медициной огромной отрасли. Идите. Кафедру после меня Вам передадут, так я написал. А что Вы тут будете сидеть в доцентах и ждать моей смерти? Идите». Но через день позвонил: «А может быть не надо? Секретность. Совсем незнакомое дело». Но я уже согласие дал, отступать было нельзя.

Настоящий учитель всегда может сказать: «Нет, весь я не умру. Душа в заветной лире мой прах переживет, и тленья убежит».

Так что же стало со школой Крюкова-Кассирского потом — после 1971 года, когда Иосиф Абрамович ушел из жизни? Кафедру передали в соответствии с его просьбой А.И. Воробьеву. В течение 4 лет он, заведуя кафедрой, еще оставался и в Институте биофизики. Но на кафедру вернулся не тот Воробьев, который с нее ушел несколько лет назад. Годы в Институте биофизики были насыщены напряженнейшей работой, связанной с внезапно возникшей целой серией аварий в атомной промышленности. Места академиков в цехах заняли простые инженеры. И не было ни одной аварии из-за отказа оборудования. Все были делом рук человеческих. С кафедры в Институт биофизики пришли Марина Давыдовна Бриллиант, Евгений Кириллович Пяткин, Таисия Владимировна Шишкова, потом — Александр Евгеньевич Баранов.

Вся клиническая картина острой лучевой болезни, ее прогноз определяются дозой поглощенной лучевой энергии. Врачу надо знать дозу. Но дозиметры при авариях либо «зашкаливают», либо отсутствуют. Физическая дозиметрия нам ни разу помочь не смогла. Надо было срочно разработать механизм определения дозы поглощенной энергии по биологическим эффектам: количеству хромосомных поломок, времени и характеру изменений кожных покровов, динамике показателей крови. Поскольку человеческий вид в процессе эволюции не подвергался действию высоких доз ионизирующей радиации, ответ на лучевое повреждение оказался только дозовозависимым. Два человека, стоявшие на одинаковом расстоянии от источника самопроизвольной цепной реакции, продемонстрируют одинаковые по срокам, по глубине изменения на коже, одинаковые кривые падения лимфоцитов, лейкоцитов, одинаковое число нарушенных хромосом в костном мозге и крови.

Все эти факты легли в основу созданной нашим коллективом системы биологической дозиметрии. Она определила весь дальнейший ход наших работ по диагностике и лечению острой лучевой болезни. Биологическая дозиметрия сыграла выдающуюся роль во время Чернобыльской катастрофы. Лучевые аварии отсняли на кинопленку. Сейчас у нас хранятся фильмы по острой лучевой болезни, которые позволяют при необходимости в считанные часы обучить персонал и диагностике, и лечению этой редкой патологии, которая внезапно может оказаться массовой. (Так и было во время Чернобыля.)

Прямых учеников Иосифа Абрамовича Кассирского, участвовавших в этой работе я уже назвал. Но, конечно, успех дела решил весь большой коллектив нашего клинического отдела, работы наших предшественников, которые ежедневные анализы крови больных из аварий предыдущих лет педантично записывали, сохраняли мазки крови и костного мозга.
Вот их имена (кого забыл, прошу меня простить — много лет прошло): Валентин Александрович Иванов, Иван Семенович Глазунов, Евгений Кириллович Пяткин, Елена Васильевна Домрачева, Антонина Ивановна Колесникова, Георгий Дмитриевич Селидовкин, Зинаида Александровна Коробченко, Алла Ефимовна Мельникова, Леонид Иванович Дворецкий, Нина Алексеевна Вялова, Людмила Аркадьевна Суворова, Галина Николаевна Гастева, Нина Сергеевна Лощинина, Алексей Иванович Шорохов, Раиса Давыдовна Друтман, Валерия Никодимовна Покровская, Игорь Иванович Сусков, Ада Анатольевна Гордеева, Глеб Петрович Груздев, Галина Васильевна Черняк, Клара Петровна Гаврилова.

Могут, конечно, спросить: «При чем тут Кассирский, когда речь идет об Институте биофизики»? А вот при чем. Чтобы расшифровать динамику крови при острой лучевой болезни, увидеть закономерность там, где ее никто не видел, надо самому врачу, лечащему врачу, сопоставлять картину крови (не цифры, а картину) со всем состоянием больного. Тут нужна была школа морфологов-клиницистов. Конечно, по приходе в Институт Биофизики мы создали курсы усовершенствования для врачей-радиологов Медсанчастей, — некое подобие кафедры. Конечно, каждое утро проводили конференции приема дежурств. Все интереснейшие детали острой лучевой болезни, были проявлены на этих коллективных разборах.
Почему же Воробьев на кафедру вернулся другим? В Институте биофизики было сформулировано понятие о цитостатической болезни, как о комплексе множественных, дозовозависимых нарушений, прежде всего в тканях и органах, состоящих из делящихся клеток. Зная дозу повреждающего фактора, можно предсказать и сроки, и тяжесть поражения. В таких условиях работа персонала обретает строго регламентированный характер. В заранее рассчитанное время больные должны помещаться в асептические условия. В это время заместительная терапия обеспечивается компонентами крови (тромбоцитами, прежде всего). Антибиотическая терапия также должна быть спланированы заранее. Дисциплинированность персонала такого отделения разительно отличалась от работы в обычном терапевтическом стационаре.

Кроме того, в 1972 году мы узнали, что острый лимфоб-ластный лейкоз детей стал излечим: работы Ж. Бернара (Франция), Д. Пинкеля, Рея, Аура, Д. Холланда и др. (США). Первых больных нашей страны мы вылечили в клинике Института биофизики. Такие же результаты были вскоре получены в Петрозаводске Иридием Михайловичем Менделеевым. (В 1969 или 1970 году, будучи в Париже я встретился с Жаном Бернаром, который между прочим сказал, что они надеются добиваться выздоровления примерно 50% детей больных острым лимфобластным лейкозом. Не поверив ни одному его слову, я даже не поинтересовался деталями программы. Мы все свято верили, что лейкоз неизлечим. Приехав в Москву, рассказал всё Иосифу Абрамовичу — публикаций еще не было! — и мы оба решили, что Бернар прихвастнул. Стыдно, но — не вернешь).

На кафедре сразу стали делать изоляторы с асептическими условиями. Освоили аутологичную трансплантацию стволовых клеток (Михаил Жерайрович Алексанян, Вячеслав Владимирович Рыжко). Два молодых сотрудника - Валерий Григорьевич Савченко и Александр Николаевич Смирнов отправились в Германию знакомится с аллоген-ной трансплантацией костного мозга (в Институте биофизики мы трансплантацией занимались). Позже В.Г. Савченко поедет на три месяца в Сиэтл в американский центр трансплантации костного мозга. Теперь Валерий Григорьевич Савченко — член-корреспондент Российской академии медицинских наук, директор Института молекулярной гематологии и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН.
Молодой реаниматолог больницы — Владимир Матвеевич Городецкий (заставший Иосифа Абрамовича) начал попытки лечения септического шока, постоянного «гостя» нашей тяжелой цитостатической терапии. Теперь он будучи Директором Института переливания крови им. А.А. Богданова ГНЦ РАМН, возглавляет реанимационную и трансфузиологическую службы Центра. Первые результаты были скверные — 100% летальность. Но постепенно появились успехи. Шаг за шагом лечение лейкозов, лим-фогрануломатоза (работы Марины Давыдовны Бриллиант и Надежды Трофимовны Фокиной) все более затягивало кафедру в проблемы интенсивной терапии.

В 1986 году прогремела Чернобыльская катастрофа. Наше участие там описано в книге (совместно с младшим сыном — Павлом) «До и после Чернобыля». Сотрудники кафедры — М.Д. Бриллиант (она вернулась на кафедру), А.Н. Смирнов, В.Г. Савченко, Е.В. Домрачева активно включились в оказание помощи пострадавшим.
Осенью 1987 года (я тогда уже стал академиком Академии медицинских наук) вызвал меня министр здравоохранения Евгений Иванович Чазов (дельным был министром) и предложил стать директором (не бросая кафедры) Центрального ордена Ленина института гематологии и переливания крови. Обстановка в институте сложилась скверная. Директор — Анатолий Григорьевич Федотенков был не очень здоров и не выдерживал противостояния с парткомом. К моменту нашего разговора с Е.И. Чазовым он подал 20 заявлений с просьбой освободить его от этой ноши.

Пришел в институт. Он был мне хорошо знаком. Еще в 1956—58 годах делал там значительную часть своей кандидатской диссертации по патологии красной крови. Мне — беспартийному директору — секретарь парткома попытался разъяснить, что «Партия, это Вам не хухры-мухры». Уточнять, что это значит, я не стал. Но предупредил, что административного единоначалия никто не отменял, что за расстановку кадров отвечаю лично я, никаких попыток смещать старых заслуженных ученых не допущу, что вся тематика в институте — несекретная (под совершенно необоснованным грифом секретности делали перфторан — плохой). Анонимки просил писать только на меня, так как междусобойные разборки такого рода в непрочитанном виде пойдут в урну. Несогласные покинули институт. За 20 лет — ни одной анонимки. Хороших людей всегда больше. Выровнялась обстановка. Каждое утро, как это было у Иосифа Абрамовича, стал принимать доклад дежурных врачей — терапевтов и хирургов. Удивительную роль играют эти утренние конференции. Мало того, что панорама институтского стационара проходит у всех перед глазами. Врачи становятся ближе и к лабораториям, и друг к другу, формируется единый коллектив. Институт переименовали в «Гематологический научный центр», а когда в 1991 году я стал министром здравоохранения РФ, перевел его из подчинения Минздрава в Академию медицинских наук. Этот важнейший шаг надо было сделать, так как после ельцинского переворота и ликвидации СССР началось истребление науки в стране. Сохраниться можно было только под крылом Академии.
Тем не менее, в труднейшие годы развала мы увеличили коечность института сначала вдвое, а теперь — втрое (со 100 до 300), закончили строительство 9-этажного корпуса, надстроили 2 этажа над старым корпусом, заменив в клинике деревянные перекрытия на железобетонные (не останавливая работы стационара). Открыли два новых терапевтических отделения, а также ортопедическое для больных гемофилией, взяв на себя всех московских больных гемофилией (кроме маленьких детей) — от помощи на дому днем и ночью до любой хирургической, нефрологическое отделение (гемодиализ, трансплантация почки), мощное реанимационное отделение, отделение трансплантации костного мозга, массу новых лабораторий. Но, самое главное, вокруг большого дела сформировался настоящий коллектив врачей, научных работников — молодых энтузиастов. Можно придти в ординаторскую и в 6 вечера, и в 8 — полно врачей. Правда, основной состав — из «провинции». Москвичей почти нет. Жаль, конечно. Но, говорят, чуть не 80% выпускников московских мед. институтов уходят куда угодно, но не во врачи.

Хотя на утренних конференциях имя Кассирского (и Г.А. Алексеева, и Д.А. Левиной, и Д.С. Коган-Альгау-зен) звучат достаточно часто, есть и прямая передача эстафеты. В 1990 году по инициативе уже тяжело больной Марины Давыдовны Бриллиант в институте было открыто терапевтическое отделение со странным названием «Гематологии и интенсивной терапии» (в обиходе — ГИИТ). Сотрудница больницы МПС, где была наша кафедра, Александра Михайловна Кременецкая (она застала Иосифа Абрамовича) возглавила отделение. Начинала в помещении со щербатыми деревянными полами, общими туалетами, при 5—6-местных палатах. Сейчас больные — в палатах одноместных, оборудованных полноценным санузлом с душем. Но самым первым приобретением Александры Михайловны были 3 микроскопа. С тех пор дух Кассирского материализовался там. Все врачи смотрят с одинаковым успехом и мазочки, и гистологические препараты. («Потомки» хорошо помнят, что основатель советской гематологии — А.Н. Крюков докторскую диссертацию делал на кафедре патологической анатомии МГУ у В.Н. Никифорова.) Отделение «ушло» в патологию лимфатической системы: лимфосаркомы, лимфоцитомы, лимфатические лейкозы... А тут без гистологии, иммуногистохимии — ни шагу. «Покушение» на сопредельную территорию лабораторий, да еще при том и разных, прошло безболезненно. Сегодня уже никого не удивляет возможность сомнений ординатора первого года в правильности оценки клонально-сти (по легким цепям) лимфатического скопления в трепа-нате костного мозга. Изменение уже написанного морфологического заключения после коллективного просмотра и обсуждения никого не коробит. Прямые научные «внуки» и «правнуки» Иосифа Абрамовича смело входят в жизнь. Их «отцы» и «мамы» прошли этап Крюковских времен, когда надо было не раз напоминать его слова по поводу толстых препаратов: «Вашим препаратам место в сортире». Это уже звучало в порядке старого анекдота, где обиды сменил смех, но помогло перейти на 4—5-микронные срезы.

Ну, а результат? «Анализ и синтез!» — призывал И.А. Кассирский. Постепенно в отделении сложился костяк (С.К. Кравченко, A.M. Кременецкая, Т.Н. Моисеева, О.В. Марголин, Д.С. Марьин, Е.Е. Звонков, А.У.Магоме-дова, Е.А. Барях, А.В. Губкин, Ю.Ю. Лорие, Ю.Э. Виноградова...), на сборищах которого горячо и бурно, но скрупулезно анализировались клинико-морфологические данные каждого сложного больного, отрабатывались протоколы исследования, критерии диагноза по нозологическим формам. Анализ эффективности лечения по международным «золотым стандартам» показал катастрофические результаты. Синтез — мы испробовали в качестве терапии 1 линии различные схемы ПХТ, и, наконец, рискнули применить многокомпонентную детскую схему NHL BFM-90, в различных модификациях для взрослых с разной патологией. Результат оказался «сногсшибательным». Есть такое понятие в международной классификации: «диффузная В-крупноклеточная лимфома» (ДБККЛ). Никогда мы не путали лимфом и лимфосарком. И бог с ней, с «международной». Но, сколько себя помним, во-первых, в наших классификациях никогда гематосаркома не именовалась в отрыве от локализации, во-вторых, конечно, мы никогда не использовали аморфные обобщающие названия там, где природу опухоли — доброкачественной или злокачественной — знали. Лимфома (лимфоцитома) селезенки — это одна опухоль, одна из самых доброкачественных, а лимфо-саркома селезенки — совсем другое дело. Вот — из руководства И.А. Кассирского и Г.А. Алексеева (текст — Кассирского) «...нам пришлось наблюдать огромные узловатые формы среднеклеточной ретикулосаркомы селезенки с генерализацией по лимфатическим узлам шеи и подмышечных впадин». В одной фразе описана отдельная форма болезни с характерной внешностью и зоной метастазирова-ния (на путаницу терминов «лимфосаркома» «ретикуло-саркома», между которыми И.А. Кассирский разницы не видел, обращать внимания не надо). Сегодня в отделении (работа А.У. Магомедовой) из 17 больных с этой локализацией опухоли здоровы 17, при условии спленэктомии и последующей полихимиотерапии (CHOP — при отсутствии отягощающих факторов, или — модифицированные «блоки», при наличии таковых).

В работе того же автора: из 36 больных с локализованным поражением лимфоузлов здоровы все, при генерализованном поражении из 76 здоровы 54 (на «блоках» вместо нуля íî CHOP).

Топическая привязка лимфосарком, доставшаяся нам в наследство от 20-х годов отечественной гематологии, сыграла решающую роль в выборе программ химиотерапии и получении удивительных результатов. Материалы ГИИТ: из 18 больных лимфосаркомой желудка здоровы 18, из 6 — лимфосаркомой толстой кишки — 5 живы (Е.Е. Звонков), из 18 больных лимфосаркомой средостения — здоровы 18 (на программах «модифицированные блоки» — Я.К. Волкова), из 30 больных лимфомой Бёркитта здоровы 30 (модифицированные блоки, материал Е.А. Барях, доложено в Уганде на заседании, посвященном 50-летию открытия Бёркиттом этой опухоли).

Вместе с тем выявились совершенно необычные характеристики этой группы опухолей. Если больных лечить по произвольным программам, ремиссии возможны, но возникают с высокой частотой рецидивы, которые оказываются устойчивыми ко всем высокодозным программам. Поэтому стойкой ремиссии надо добиваться уже при первом цикле химиотерапевтических программ, ничего не оставляя в «резерве», так как резерва нет. Если при поражении лимфоузлов, даже не очень большом, вовлеченным в опухолевый процесс оказывается и костный мозг, процент выздоровлений вместо 70—100 падает до 10—20. Лимфосаркома селезенки требует обязательной спленэктомии. Лимфосаркомы желудка, толстой и тонкой кишок, напротив удалять не надо, так как операция калечит больного ухудшает условия для химиотерапии. Предлеченная не по программе (вместо рекомендуемых нами модифицированных «блоков», проводят CHOP и подобные схемы!) лимфома Бёркитта дает некурабельные рецидивы. Врачи ГИИТ, а показали, что гистологические и цитологические отличия лимфомы Бёркитта от ДБККЛ являются ненадежными, поэтому для дифференциации этих форм нужен обязательный кариологический анализ (Е.В. Домрачева, Т.Н. Обухова). «Игра стоит свеч»: при правильной диагностике удается получать частоту выздоровлений, близкую к 100%.

Конечно, приведенные результаты опираются на мощнейшее обеспечение сопроводительной терапии. В реанимацию попадает каждый десятый больной, на временный гемодиализ — каждый пятнадцатый.

Многие забыли, а ведь начало нашей терапевтической реанимации тоже связано с Иосифом Абрамовичем. Когда у него произошел разрыв желудка, и он оказался в НИИ им. Склифосовского кафедральная молодежь организовала свою бригаду круглосуточного лечения. Многие крупные профессора по части прогноза высказывались весьма скептически. Конечно, тогда мы мало что умели. Но погибнуть от повторяющегося внутреннего кровотечения, которое определялось только по чувству сухости во рту, тахикардии, падению артериального давления, мы не давали. После выздоровления Иосиф Абрамович назвал эту группу врачей «Бригада спасения». Это крылатое выражение запомнилось. Нашим программам интенсивной полихимиотерапии места бы не нашлось без той терапевтической, гематологической реанимации, которую создавал Владимир Матвеевич Городецкий, в чем-то опираясь на рассказы о той болезни нашего «шефа».

Но у этой проделанной работы есть и еще одно, сегодня очень важное качество. Она полностью оторвана от подражательства. За последние годы именно здесь мы почувствовали вкус к той самостоятельности, которая всегда была свойственна советской науке, в частности, школе Крюкова-Кассирского. Разве можно представить себе «Рефлексы головного мозга» Ивана Михайловича Сеченова, или «Очерки гнойной хирургии» Валентина Феликсовича Вой-но-Ясенецкого, бесконечными выдержками работ разных авторов, даже без намека на самостоятельные мысли. И.А. Кассирский писал свое руководство, часто — и статьи так: сначала напишет то, что пришло в его голову, то, что он увидел нового, ранее неведомого. А потом просил сотрудников «расставить авторов». Часто при этом перечислялись все, кто что-нибудь по обсуждаемому поводу где-то писал, говорил. Иосиф Абрамович о списывателях, «первых — вторых авторах», посмеиваясь говорил: «У них наука от слова на ухо, что услышат на последнем конгрессе, то и напишут».

Вот, что может доложить из реализации наследия Кассирского его школа: его «дети», «внуки» и «правнуки». Они в 2007 году «отчитались» в содеянном «Атласом опухолей лимфатической системы», а еще раньше — «Руководством по гематологии» (5 изданий), посвященных памяти учителя.


A.И. Воробьев Гематологический научный центр РАМН

 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература