Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Протокол заседания кардиологической секции Московского Городского Общества Терапевтов №2 от 16.03.2006

Протокол заседания кардиологической секции Московского Городского Общества Терапевтов №2 от 16.03.2006

Сопредседатели секции: член-корр. РАН, акад. РАМН, проф. Ю.Н. Беленков; член-корр РАМН, проф. В.А. Сандриков; проф. М.Г. Глезер.
Секретарь: к. м. н. Л.А. Положенкова
Оппонент проф. П.А. Воробьев

Повестка дня:
«Знают ли кардиологи тиреотоксикоз?»

Проф. Н.Ю. Свириденко (НИЦ эндокринологии РАМН). «Синдром тиреотоксикоза».

Среди многочисленных причин, приводящих к развитию сердечно-сосудистых расстройств, существенная роль принадлежит гиперфункции щитовидной железы. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит нарушение гемодинамики и обменных процессов в сердечной мышце. Они вызывают изменение числа сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и сердечную недостаточность. Для обозначения важнейших проявлений поражения сердца при тиреотоксикозе в 1899 году ученый Кгаш предложил термин «тиреотоксическое сердце» — это поражение миокарда, характеризующееся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности. Нарушения ритма сердца являются одним из наиболее частых и опасных проявлений дисфункции сердечной мышцы у больных с тиреотоксикозом. После широкого внедрения в клиническую практику метода суточного монито-рирования ЭКГ мерцательная аритмия была зафиксирована у 5—15% больных тиреотоксикозом. Аритмии осложняют течение тиреотоксикоза, особенно у лиц с сопутствующей органической патологией сердца, приводя к развитию сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и цереброваскуляр-ных расстройств. Особенно высока вероятность развития тромбоэмболии у лиц старшей возрастной группы, у которых восстановление синусового ритма на фоне лечения тиреотоксикоза происходит значительно реже, чем у молодых.

В щитовидной железе синтезируется два гормона, непосредственно контролирующих деятельность сердечнососудистой системы и обеспечивающих изменение гемодинамики в ответ на меняющиеся метаболические потребности организма — тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ). На уровне клеточного ядра действует преимущественно ТЗ, биологическая активность которого в 5 раз выше, чем Т4. В крови Т4 и ТЗ циркулируют в двух состояниях: в свободной и связанной с транспортными белками форме. В клинической практике мы имеем возможность определять и свободные, и связанные с белками фракции гормонов. Изменение концентрации связывающих белков может осложнять интерпретацию результатов исследования общих Т4 и ТЗ. В этой связи определение свободных фракций Т4 и ТЗ имеет большую диагностическую значимость.

Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), уровень которого при тиреотоксикозе снижается. Лабораторная диагностика патологии щитовидной железы включает тестирование ТТГ, свободного Т4 и свободного ТЗ. Приоритет тестирования отдается, прежде всего, определению ТТГ высокочувствительным методом. Выделяют клинические (ТТГ снижен, свободные Т4 и ТЗ повышены) и субклинические (ТТГ снижен, свободные Т4 и ТЗ в норме) формы тиреотоксикоза.

Субклинический тиреотоксикоз является серьезной медицинской проблемой. Субклинический тиреотоксикоз ассоциируется с повышенной смертностью, повышенным риском фибрилляции предсердий, повышенной потерей костной массы. Наиболее часто субклинический тиреотоксикоз развивается у пациентов с узловым или многоузловым зобом, в тех случаях, когда узлы приобретают способность функционировать автономно, т. е. независимо от уровня ТТГ. Для диагностики узловой патологии пациент направляется на УЗ И и сцинтиграфию щитовидной железы.

При введении избыточных доз йода (прием амиодаро-на, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств во время коронарографии) у предрасположенных пациентов (старше 50 лет, с исходной патологией щитовидной железы, с функциональными нарушениями щитовидной железы до проведения коронарографии) могут развиться йодинду-цированные состояния, сопровождающиеся клиникой тиреотоксикоза и нарушением гемодинамики. При сборе анамнеза, особенно у больных с нарушением ритма, необходимо обращать внимание на возможность приема фармакологических доз йода. Больным, которым планируется лечение амиодароном или коронарография, необходимо провести исследование функционального состояния щитовидной железы (определить уровень ТТГ) и при наличии патологии щитовидной железы направить больного к эндокринологу.

В заключение следует отметить, что пациенты с симптомами тиреотоксикоза начинают свой долгий путь в постановке правильного диагноза в кабинетах врачей разных специальностей: терапевтов, кардиологов, невропатологов, гастроэнтерологов, гинекологов и т. д., и проходят не месяцы — годы, прежде, чем они попадут по назначению — к эндокринологу. В этой связи тщательно собранный анамнез и определение ТТГ часто позволяет вовремя поставить диагноз и назначить адекватное лечение.

Вопросы к докладчику:

Вопрос: В каких случаях назначается амиодарон больным с нарушением ритма, обусловленным тиреотоксикозом?
Ответ: Показания к его назначению определяет кардиолог, а эндокринолог определяет функцию щитовидной железы.

Вопрос: При назначении амиодарона или коронарографии всем больным проводится УЗ И щитовидной железы?
Ответ: За рубежом всем, а также определяется уровень ТТГ в крови, но мы пока такое обследование можем проводить не во всех учреждениях.

Замечание П.А. Воробьева: просто выполнение УЗ И щитовидной железы без гормональных исследований необходимо запретить, т. к. это приводит к гипердиагностике.
Докладчик не согласилась с такой позицией, мотивируя это тем, что врачи в таком случае могут не установить рак щитовидной железы.

Вопрос П.А. Воробьева: Как обстоит дело со стандартами?
Ответ: Пока их у нас просто нет, есть только федеральные программы.




1. С.А. Бакалов (НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова МЗ РФ, отдел нарушения ритма).

«Амиодарон и дисфункция щитовидной железы».

«Амиодарон и дисфункция щитовидной железы». В докладе обсуждается возможность применения амиодарона в качестве антиаритмического средства у больных с патологией щитовидной железы. Изложена история создания амиодарона, его химическая структура (похожа на химическую структуру гормонов щитовидной железы), показана его эффективность и безопасность по сравнению с другими антиаритмическими средствами (риск возможного развития внезапной смерти снижается на 29%), отмечены его ранние и поздние эффекты действия, а также перечислены его побочные нежелательные эффекты (повышает уровень йода в крови и т. д.). Далее приводятся результаты собственных наблюдений по использованию амиодарона у больных с патологией щитовидной железы. Подчеркнул, что в таких случаях может развиться амиода-рон-ассоциированный тиреотоксикоз или гипотиреоз, и представил тактику ведения больных в таких случаях, схемы лекарственной терапии. Обращено внимание на алгоритм исследования щитовидной железы (УЗИ, уровень гормонов ТТГ), которое следует проводить больным до назначения амиодарона. У 36% больных, наблюдаемых в клинике, функция щитовидной железы восстанавливалась без отмены амиодарона. В заключение привел 2 клинических наблюдения.

Вопросы к докладчику:

Вопрос:Если у больного первый приступ пароксизмаль-ной тахикардии, назначать ли амиодарон и в какой дозе?
Ответ: В таких случаях лучше выждать, если приступов больше не будет, то амиодарон не назначать, а если повторяется, то можно начать с профилактических доз.

Вопрос:Как устранять аритмию при брадикардии?
Ответ: Трудно подбирать терапию в каждом конкретном случае.

Заключение.
В заключение М.Г. Глезер, поблагодарив докладчиков, заметила, что привлечение врачей разных специальностей с докладами на заседании кардиологической секции расширяет наше представление о патологии сердечно-сосудистой системы и будет способствовать уточнению диагноза и адекватному лечению.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература