Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Протокол пленарного пзаседания осковского Городского Научного Общества Терапевтов от 27.12.2006 г.

Протокол пленарного заседания осковского Городского Научного Общества Терапевтов от 27.12.2006 г.

Председатель: академик А.И. Воробьев
Секретарь: к. м. н. Е.Н. Кочина

Повестка дня:
«Боткинские чтения»

Академик А. И. Воробьев: «Памяти Зиновия Соломоновича Баркагана»

Дорогие друзья, товарищи, сегодня у нас последнее заседание в 2006 г. Это, как всегда, «Боткинские чтения», но так складывается жизнь, что я должен начать с печального известия: сегодня ночью внезапно умер Зиновий Соломонович Баркаган. Я прошу его память почтить.

Зиновий Соломонович Баркаган представляет собой совершенно необычную фигуру в нашем здравоохранении. Понятие «диссеминированное внутрисосудистое свертывание», которое в этом мире было открыто Марией Семеновной Мачабели, впервые опубликовано под названием тромбогеморрагический синдром. ДВС-синдром — не наше название, но я не случайно поднапираю на наши, советские приоритеты. Мы совсем забываем свою науку, от этого никто богаче и лучше не становится. Но это всемирного значения открытие — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Это тот процесс умирания — локальный или тотальный, который мы поняли по-настоящему только в последние годы, может быть, 10—20 лет. Мы поняли, что заражение крови — это инфекция плюс ДВС-синдром, а если минус ДВС, то это просто тяжелая инфекция. И терапия различна, и прогноз различен. Вот эти два человека — Мария Семеновна, которая тоже недавно ушла из жизни, и Зиновий Соломонович перевернули эти представления, как просто о тяжелой инфекции. Конечно, они работали в коллективе, Мария Семеновна на нашей кафедре все делала, потом она работала в Институте им. Склифосовского. Зиновий Соломонович все время работал вместе с нами, и мы никогда не кичились на тему, кто первый сказал «э».

Зиновий Соломонович перевернул наши представления о танатогенезе при острой массивной кровопотере. Не надо забывать, что мы в 8 раз обогнали Западную Европу по смертности родильниц. Мы поняли, что это, конечно, жуткое переливание «капля за каплю» — непонимание ДВС-синдрома. Кровопоте-ря, шок, ДВС, гипокоагуляционная фаза ДВС и дальше гибель. Мы открыли глаза на краш-синдром. Все, что мы сделали в Армении, это мы сделали, понимая его патогенез и, если, угодно, танатогенез. Краш-синдром — это забитые обломками тканей капилляры. Их видно, когда вы берете эту плазму, она мутная. Мутная — это десятки микрон. Просвет капилляра до 4-х микрон, там эритроцит протискивается. Значит, капиллярное русло было забито этими обрывками тканей из размозженной, омертвевающей, раздавленной конечности. Мы использовали там плазмаферез и плазму, и ни одной ампутации, даже при открытых переломах двух костей голени. Это все — Баркаган.

Понимаете, когда мы раскрывали патогенез малокровия, патогенез общей тяжелой интоксикации при хроническом нефрите разной этиологии, мне все равно, иногда это смешивается, ну, до такого состояния, чтоб называть это хронической болезнью почек, я надеюсь, мы не докатимся, но хронический пиелонефрит, и особенно, конечно, хронический гломерулонефрит — это хронический ДВС-синдром. И мы знали, как его лечить, и понимаем теперь. У нас совершенно другая клиника, другая смертность.

Это все Зиновий Соломонович Баркаган или дискуссии с ним, споры с ним, разговоры с ним. Вы знаете, мне всегда бывает трудно говорить кто, где, какой автор, потому что в работающем коллективе нет так уж разграничительных линий — вот это мое, а это — твое. Он работал здесь, в Барнауле он руководил филиалом нашего Центра. А до этого он был учеником Кассирского, ни одного дня не работая с Кас-сирским. Это не страшно, это не беда. Его очень любил Иосиф Абрамович за глубину терапевтического мышления. О нем многое можно говорить, и думаю, что мы еще вернемся к его имени в докладах, в книгах. Знаете, когда мы писали «Острую массивную кровопотерю», может быть, это впервые было сделано, может быть, и нет, мы посвятили книгу двум живым соотечественникам — это Марии Семеновне Мачабели и Зиновию Соломоновичу Баркагану. И мы договорились, живут, пускай живые прочтут посвящение. Потом, что уж, прочтут другие. Настолько важны эти фигуры для нас.

Из жизни ушел совершенно замечательный человек, исследователь, гражданин, врач. Врач, до мозга костей врач. Я только хочу вам сказать, что сегодня, вспоминая, я подумал о наших представлениях о бессмертии. Знаете, когда-то Маяковский, когда в честь убитого Теодора Нетте писал стихи, то он говорил, что «наша жизнь превратится в дела».

И в этом все, вот, его бессмертие — это его научное наследие безоглядное, и больше чести не знаю, не знаю, это настоящее бессмертие.

Проф. А.А. Ширяев «Хирургические аспекты коронарной патологии» (Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России)

Коронарное шунтирование выполняется уже более 40 лет. Оперативное вмешательство значительно уменьшает проявления коронарной болезни и улучшает прогноз жизни. Развитие эндоваскулярных методов привело к смещению точки приложения коронарной хирургии. В докладе обобщен 5-летний опыт Российского кардиологического научно-производственного комплекса — более 4 тысяч операций. Сегодня среди больных, направляемых на коронарное шунтирование, значительную часть составляют пациенты с распространенным поражением коронарных артерий, сниженной сопротивляемостью левого желудочка, поражением клапанного аппарата сердца, с сахарным диабетом, семейными формами гиперлипидемий, с сопутствующими поражениями других органов, нередко пожилого и старческого возраста. Расширение и утяжеление контингента больных требует постоянного усовершенствования анестезиологического и перфузионного пособия и повышает требования к хирургической технике операций — применение прецизионной техники и значительного оптического увеличения, использование аутоартериальных трансплантатов и, при необходимости, эндоартерэктомии из коронарных артерий. Проведение операций на работающем сердце позволяет избежать осложнений, связанных с искусственным кровообращением, и может быть оправданным у больных со сниженной сократимостью левого желудочка, сопутствующей патологией, онкозаболеваниями. Современные методы диагностики и оперативного лечения значительно расширили показания для операции коронарного шунтирования. Тем не менее, для получения оптимального результата требуется индивидуальный подход в выборе стратегии лечения — тщательный терапевтический мониторинг с контролем факторов риска, ан-тиагрегантная терапия, использование плазмафереза по показаниям, своевременное направление пациента к кардиохирургу.

Вопросы докладчику:

— Академик А. И. Воробьев: В какой последовательности при инфаркте миокарда вы оперируете? Начинаете с ангиопластики или с коронарного шунтирования?

— При остром инфаркте миокарда мы стараемся не делать операций. Мы оперируем только в том случае, если все консервативные возможности исчерпаны и больной может умереть в ближайшее время. Михаил Яковлевич Руда у нас очень активно внедрил эндоваскулярное вмешательство, и при всех инфарктах реваскуляризацию стараемся сделать консервативно. Операция делается только при острых разрывах межжелудочковой перегородки, при отрыве хорд митрального клапана. Потому что, как показывает практика, результаты операции коронарного шунтирования при инфаркте хуже ангиопластики. То есть при инфаркте миокарда нужно делать ангиопластику и стентирование при строгих показаниях.

- Проф. С.Р. Карагюлян (ГУ ГНЦ РАМН): Используете ли Вы для шунта сальниковую артерию?

— Беда сальниковой артерии в том, что она очень тонкая и очень нежная. Я не верю ни одному хирургу, который говорит, что я могу выполнить это шунтирование без оптического увеличения. Ограничивает возможность использования желудочно-сальниковых артерий — даже не то, что мы входим в другую полость, а именно нежность и склонность этой артерии к спазмам. Она требует использования антагонистов кальция внутривенного после операции и очень чуткого отношения во время операции.

— Применяли ли Вы стволовые клетки?

— Мы пытаемся сейчас это использовать. Оперировали 16 пациентов, мягко выражаясь, неоперабельных. Мы едва-едва их вытащили, сделали коронарное шунтирование с использованием вспомогательного кровообращения и обкалывали те места стволовыми клетками, полученными из костного мозга пациента. Существуют какие-то теории того, что там что-то вырастет. Пока нет целого мнения, тем более что доказать, что там что-то выросло, по-моему, можно только на аутопсии

Комментарий академика А. И. Воробьева: Это — не стволовые в нашем понимании, которые в начале кроветворения, а мезенхимальные стромальные клетки (культура Александра Яковлевича Фриденштейна). И была идея, что они трансформируются. Их производные — это и остеоциты, и остеобласты, и миоциты. И отсюда было такое мнение, что они могут вырасти в того, в кого мы хотим. Но пока они нас не поняли.

— Проф. P.M. Заславская: Как часто приходится повторно делать аорто-коронарное шунтирование?

— Мы в этом году делали 515 операций, из них было всего 12 повторных.

Академик А.И.Воробьев: Скажите, пожалуйста, у вас все-таки несколько особое учреждение. Как идет финансирование?

— Финансирование идет по так называемой «медицине высоких технологий». Есть федеральные Центры, им определяются квоты, причем это весьма существенное финансирование, если не ошибаюсь, 150 тысяч рублей на пациента, которые обеспечивают его лечение по высоким технологиям. Это государственная федеральная программа. Она не касается многих областей, не совсем касается Москвы, насколько я понимаю, но в федеральных Центрах это существует.

Дискуссия:

Проф. P.M. Заславская: Я хочу поблагодарить за очень интересный доклад по проблеме, которая нас всех очень интересует. Работая много лет в многопрофильном учреждении, мы сталкиваемся ежедневно с больными, у которых так или иначе стоит вопрос об ангиографии, ангиопластике и аутокоронарном шунтировании. К сожалению, попадают больные, и довольно нередко, уже после этих вмешательств, у которых все начинается сначала. То есть по клинике, явно, шунты затромбированы, есть стенокардия в типичном своем виде, иногда — нестабильная стенокардия. У ряда больных мы видели такое осложнение, как остеомиелит грудины.

Финансовый вопрос стоит очень остро, потому что для многих пациентов это невозможно осуществить. Также невозможно осуществить стентирование, потому что стент — не один, а иногда 2—3, это тоже дорого стоит. Другая проблема — нарушение ритма. У нас есть проблема — поставить искусственный водитель ритма. Иногда это не помогает, 2-й раз, 3-й раз. За все это надо тоже платить. И, наконец, стоит вопрос о дефибрилляторе, потому что таким больным нередко угрожает фибрилляция желудочков и, соответственно, остановка кровообращения. Вот, все эти проблемы, они, как были, так и остаются, несмотря на постоянные успехи.

Проф. А.Л. Сыркин: Спасибо за такой хороший доклад, тем более что он идет из одной из ведущих клиник страны. Но, учитывая состав аудитории, я хотел бы на двух пунктах остановиться. Первый — при тех трудностях, которые существуют, возможности направления больных на стентирование и особенно на шунтирование, безусловно, в Москве возрастают. Терапевты недостаточно активны в направлении больных на хирургические вмешательства. Примите, пожалуйста, к сведению, что это реально в Москве на сегодняшний день. Нужна определенная настойчивость, есть квоты Московского Департамента здравоохранения. Мы с вами недостаточно активны в продвижении больных к этим методам лечения. И второе — досадно, когда в высшей степени профессионально выполнено стентирование или шунтирование, а потом мы с вами неграмотно ведем этих больных. Конечно, у них будут и повторные тромбозы, и повторные стенозы и так далее. И пациенты наши, сплошь и рядом, недопонимают, что оттого, что им проведено такое блестящее вмешательство, с таким замечательным результатом, у них не уменьшится количество таблеток, а, может быть, увеличится. И пациент, и врач должны понимать, если мы хотим сохранить результат того, что Андрей Андреевич сегодня нам показал, нужна постоянная интенсивная, многокомпонентная терапия. В частности, статинами, вот это больное место, потому что такой важнейший класс препаратов совершенно не обеспечивается сегодня ни государством, ни страховыми компаниями. Между тем, это один из краеугольных камней ведения больных с коронарной болезнью сердца. Благодарю вас за внимание.

Заключение председателя.

Друзья, у нас Боткинские чтения. Я должен напомнить, что доклад имеет прямое отношение к Сергею Петровичу, который, как известно, погиб от тяжелой коронарной патологии, по-видимому, генетически детерминированной, потому что, если вы посмотрите на портреты последние Сергея Петровича Боткина, то в его 53—54 года перед вами глубокий тяжелый старик. И Сергей Сергеевич Боткин, его сын, тоже умер, ну, если я поднаврал, то не густо, на шестом десятке. Это известная вещь. Сергей Петрович, правда, думал, что он страдает холециститом и рефлекторной стенокардией. Он этого всего не знал, что, в общем, не так уж непростительно. Если вы помните, впервые по-настоящему был описан не инфаркт миокарда, а слово-то было употреблено коронаротромбоз, Виталием Григорьевичем Поповым где-то в районе 1928 года. Он выступал в этой аудитории, говорил со свойственным ему юмором. Это была такая редкая патология, что мы договорились назвать это коронаротромбозом. Это было редким явлением, потом очень частым. И вот, сегодня нам продемонстрировали пути исправления этой патологии. Конечно, очень важно слушать клинику, клинику — «законодательницу мод» в области аортокоронарного шунтирования, коронарной патологии. И я далек от мысли, проводить какие бы то ни было параллели, сравнения. Но я помню, когда был жесткий разговор, где оперировать ответственного товарища, маленькая группа врачей сказала, что мы отвечаем за Акчурина. Это были врачи не из Кардиоцентра. Мы знали Рената Сулеймановича, я только прошу прощения, я называю его имя, хотя на самом деле, речь идет о бригаде, большой группе хирургов, которые оперировали. Был поставлен вопрос — а почему не за границей. Почему? Потому что после операции предстоит серьезнейшая работа по не просто реанимации, она довольно непродолжительна, а по выхаживанию больного с множественными осложнениями, а уж вот тут, извините, мы себя чувствуем уверенней, чем за бугром. Поэтому когда я говорю: клиника — законодательница мод, то никакой ошибки, ничего надуманного тут нет. Я согласен и с теми, кто говорит об экономической стороне дела, хотя, откровенно говоря, довольно противно разговаривать о деньгах там, где перед нами действительно выдающиеся, высоченные технологии. Ну, не виноваты врачи в том, что их ставят в свинское положение. Хорошо, сколько стоит коронарное шунтирование? Я не спрашиваю. Вы лучше спросите так, — Воробьев, а ты скажи, сколько стоит у тебя острый лейкоз. Ну, мне что, проваливаться сквозь землю от стыда. Но с шунтированием-то можно денек-другой побаловать, если нет острого инфаркта миокарда, не только денек, но и недельку, и месяц. А с острым лейкозом не побалуешь, и с лимфосаркомой тоже. Показания к госпитализации носят практически витальный характер. И тем не менее, квоты нет, места нет, начинается непристойный разговор. «Наследников нестройный хор заводит непристойный...» Ой, фу, это ужасно, но это уже другая сторона дела.

Важнейшее заключается в том, что принципиально изменилась клиника коронарной болезни, она совсем другая. Из свидетелей, наблюдателей, созерцателей мы превратились в энергичных врачей, которые по первым симптомам направляют на коронарографию, а дальше — стент или шунтирование, и это все есть, на ладони. Я бы выхватил одну часть выступления Абрама Львовича, — а мы-то где. Ведь появление вот этих квот, появление финансирования и покупки стентов — это результат борьбы. Это результат бесконечного количества выступлений, газетных выступлений. А что мне делать, я должен бороться за жизнь своих пациентов. И это очень важно, Москва все-таки, как хотите, раскошелилась и создала стационар, где делают аортокоронарное шунтирование бесплатно. Всем, не всем, но делают. И это нужно прошибать. Мы обязаны бороться за жизнь наших пациентов, за то, чтобы они, оплатив всей своей жизнью эти шунты, получали их бесплатно. Какие с меня деньги? Сегодняшний пенсионер — никакой не пенсионер, люди не доживают до пенсионного возраста. Куда идут деньги, которые они накопили? Это надо все объяснять — раз, два, сто, двести. Но этого нужно избегать в разговоре с пациентами. Но, конечно, я очень признателен Андрею Андреевичу за то, что он рассказал. Во-первых, это материал. Вы представляете себе, что значит на сотнях больных, на сотнях иметь нулевую смертность? Это очень серьезная вещь. И, понимаете, это, конечно, великолепное достижение. Ясно, Абрам Львович прав, что нужно потом проговаривать, продумывать всю антикоагулянтную терапию. Надо помнить, мы гетероген-ны, и среди нас 5% людей, которые страдают повышенной свертываемостью, там надо терапевту думать. Дезагре-гантная терапия обеспечила резкое снижение агрегации тромбоцитов, кому нужны непрямые антикоагулянты, и как долго. И по АЧТВ, и по свертываемости, по фибрино-литической активности мы ведь все контролируем, и обязаны контролировать. Но одно дело — моя молодость, когда я знал, видел, но ничего сделать не мог. И другое дело сегодня, когда фактически коронарных смертей должно быть очень, очень мало. Если при остром инфаркте, при достаточной обеспеченности можно снизить смертность до 4—5%, то при нормальной профилактической работе эту смертность вообще можно свести к очень низким цифрам. Это, действительно, замечательное достижение, и то, что нам его продемонстрировали, вызывает чувство глубокой благодарности. Я хочу вас поздравить с Новым годом, все-таки каждый год мы что-то у природы вырываем. Вот, где-то она нас держит за горло, а где-то мы ее обходим и лишаем возможности уничтожать род человеческий. Спасибо за внимание.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература