Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 25.02.2004 г.

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 28.04.2004 г.

Председатель: академик РАН и РАМН А.И. Воробьев Секретарь: к.м.н. Е.Н. Кочина 1. Проф. И.И. Скопин, к.м.н. О.Э. Куц, к.м.н. Г.Б. Давыдова (ГУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН). Приобретенные пороки клапанов сердца — взгляд кардиохирурга.

Наиболее распространенные типы выполняемых операций:

  • многоклапанное протезирование и реконструкция клапанов сердца — около 70% от общего числа операций в год;
  • повторные вмешательства после перенесенной ранее операции в условиях искусственного кровообращения или после закрытой митральной комиссуротомии — 17%;
  • сочетанные операции на клапанах сердца и коронарных артериях— 14%.
    • Минимальный перечень исследований, необходимых для определения тактики лечения больных с приобретенным пороком сердца, включает ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки с прямой и двух косых проекциях с контрастированием пищевода. Детально рассказано о показаниях к операции при конкретных нозологиях, риске оперативного вмешательства. Особое внимание уделено тактике хирургического лечения больных с соче-танным поражением клапанов сердца и коронарных артерий: соблюдение принципа необходимой достаточности при определении объема шунтируемых артерий реваскуляри-зируются только клиникозави-симые артерии; максимальная аутоартериальная реваскуля-ризация с помощью маммар-ной и лучевых артерий; использование непрямой реваскуляризации (трансмиокарди-альной лазерной реваскуляризации в бассейнах, не подлежащих коронарному шунтированию из-за поражения дистального русла).

      2. Д.м.н. В.А. Мироненко, к.м.н. И.М. Цискаридзе. Хирургическое лечение врожденного аортального порока, осложненного дилатационным поражением левого желудочка (клиническая демонстрация);

      3. Д.м.н. В.А. Мироненко, к.м.н. И.М. Цискаридзе, Д.В. Мусырова. Хирургическое лечение больной по поводу митрального рестеноза через 37 лет после закрытой митральной комиссуротомии (клиническая демонстрация).

      Вопросы докладчикам:

      Вопрос 1: Оперируете ли вы больных с изолированным аортальным кальцинозом?

      Ответ: Да.

      Вопрос 2: С.А. Васильев (ГНЦ РАМН): Как осуществляется профилактика тромбогенности в послеоперационном периоде?

      Ответ: Пациентам после протезирования клапанов показана пожизненная антикоагулянтная терапия — варфарин со второго дня после операции. MHO должно быть в пределах 3—3,5. При пластических операциях на клапанах анти-коагулянтную терапию проводят в течение 3—3,5 месяцев после операции.

      Вопрос 3: Какова стоимость операции протезирования клапанов и есть ли квота больных, оперируемых на бюджетной основе?

      Ответ: Да, есть квота для бюджетных больных. Стоимость операции, включая стоимость протеза — 5000 долларов США.

      Вопрос 4: Оперируете ли вы больных в остром периоде бактериального эндокардита?

      Ответ: Да, если возникают тромбоэмболические осложнения.

      Вопрос 5: Проводите ли вы скрининг на маркеры тромбо-филии перед операцией?

      Ответ: Нет, но всем больным после операции проводится антикоагулянтная терапия, как было сказано раньше.

      Вопрос 6: (С.К. Кравченко, ГНЦ РАМН): Были ли в вашей практике случаи гемолиза после операции?

      Ответ: Да, но очень редко. Гемолиз — результат турбулентности при образующихся фистулах. В таких случаях показана повторная операция.

      Вопрос 7: У многих ли пациентов после операции нормализовалось легочное давление?

      Ответ: В большинстве случаев давление в легочной артерии снижается до нормы. Но даже если этого не происходит, то, в целом, физическое состояние и качество жизни пациентов улучшаются.

      Вопрос 8: (В.Б. Яковлев) Применяется ли еще закрытая комиссуротомия?

      Ответ: Эта операция применяется в ряде регионов, т. к. финансируется из фонда ОМС, либо когда нет возможности оперировать в условиях искусственного кровообращения. В современной хирургической клинике операция выбора при митральном стенозе — баллонная транслюми-нальная дилатация, либо реконструктивная операция на клапане.

      Вопрос 9: (В.Б. Яковлев) Каково общее число оперируемых за год при приобретенных пороках сердца?

      Ответ: Ежегодно в центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН около 1000 операций, во всех остальных региональных центрах около 1500 операций суммарно. Необходимо отметить, что в последние 3 года стали больше оперировать в регионах.

      Вопрос 10: (В.Б. Яковлев) Где вы консультируете амбулаторных пациентов?

      Ответ: В поликлинике на Ленинском проспекте и в клинике на Рублевском шоссе. Пациент вносится в базу данных (лист ожидания операции). Перед консультацией должны быть выполнены ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки. В силу специфики кардиохирурги-ческих вмешательств, эхокардиографическое исследование мы повторяем в условиях нашей клиники.

      Вопрос 11: Часто ли в послеоперационном периоде приходится имплантировать кардиостимулятор ? Ответ: В год 3—5 из 1000 оперированных. Вопрос 12: (P.M. Заславская): Часты ли медиастиниты в послеоперационном периоде?

      Ответ: 10 лет назад у 8% оперированных, сейчас в связи с новыми материалами, антибактериальной терапией — 1-3%.

      Вопрос 13: (P.M. Заславская): Оперируете ли вы больных с ишемической митральной недостаточностью (разрыв сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки)?

      Ответ: Мы хотим призвать вас направлять к нам таких больных. Обсуждение:

      1. Академик РАН и РАМН А.И. Воробьев: Ревматизм привел больную к первой комиссуротомии, затем простуда, активация инфекции и рецидив ревмокардита. В те времена, когда делали первые закрытые комиссуротомии, бытовало мнение о непрерывном течении ревматизма. Первое выступление И.А. Кассирского о лечении ревматизма пенициллином вызывало усмешку. Это был фантастический взрыв в медицине. Ведь ревматические пороки были самой массовой патологией (каждый четвертый больной в моей палате). Помню, на дежурстве была больная после комиссуротомии с тахикардией 140—160 в мин. В руках ничего, кроме строфантина нет. С тех пор прошло много лет, больная жива. Еще одна деталь — возраст оперируемых тогда больных: барьер — 50 лет.

      2. Проф. В.Б. Яковлев: Возникает проблема: великолепно выполнена операция, а дальнейшее лечение — не по канонам современной кардиологии. Актуально — пролапс митрального клапана с регургитацией 3—4 ст., что требует хирургического вмешательства. Я думаю, что протезирование клапанов будет вытеснено реконструктивными операциями так же, как уходят в прошлое закрытые комиссуротомии. И конечно, очень радует, что квалифицированная кардио-хирургическая помощь — реальность.

      3. Проф. P.M. Заславская: Интересно было услышать о возможности помощи больным с разрывом сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки в остром периоде инфаркта миокарда. Хотелось добавить, что в лечении после операции не следует забывать о метаболической терапии.

      4. Проф. И.И. Скопин: Хочу поблагодарить аудиторию за внимание. Что касается терапии, то при выписке больные уходят в районные поликлиники, где зачастую неправильно корректируют наши рекомендации, вплоть до отмены антикоагулянтов. В настоящий момент это наша, совместная с кардиологами, проблема. Просьба направлять к нам больных с ишемической митральной недостаточностью, у нас есть положительный опыт помощи таким больным. Спасибо!

      Заключительное слово председателя, академика РАН и РАМН А.И. Воробьева:

      Нам показали оперативные вмешательства в условиях крайне трудных. Особенно интересна, на мой взгляд, операция при кардиомегалии, когда установка кольца останавливает прогрессирующую дилатацию. Главное, что мы ушли от ревматизма и его стандартных осложнений. Тромбоз и эмболия в мозг — стандартный финиш у больных с митральным стенозом.

      Конечно, проблема оплаты операций не должна быть взвалена на плечи больного. Не может быть между учреждением, оказывающим жизненно необходимые операции и пациентом проблемы денег. Необходимо вмешиваться в механизм медицинского страхования. Статистика продемонстрированных операций лучше, чем в других мировых клиниках, а с другой стороны лечение малодоступно. Что касается АКШ, мы обеспечиваем на 1—2 порядка меньше, чем нуждаются. Если у них (за рубежом) 200—500 тысяч операций в год, то мы говорим о 3—6 тысячах операций в год. Количество учреждений, оперирующих на высоком уровне, возросло, например центр в Иваново. Но это пока не сказывается на общем балансе в стране. Так, что есть над чем работать.

      Хочу поблагодарить за выступления.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература