Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 25.02.2004 г.

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 25.02.2004 г.

Председатель: академик А.И. Воробьев Секретарь: к. м. н. Е.Н. Кочина
Повестка дня: Проф. Д.Г. Иоселиани (НПЦ интервенционной кардиологии Департамента здравоохранения г. Москвы). Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда.

Высокая летальность больных с острым инфарктом миокарда является поводом для постоянного поиска более эффективных методов диагностики и лечения этого заболевания. За последние 15 лет произошли существенные положительные сдвиги в этом направлении. Наряду со значительным расширением возможностей выбора фармакологических средств, включающих инфузионную терапию нитратами, применение кардиоселектив-ных бета-адреноблокаторов, тромболитиков, дезагрегантов, АПФ-ингибиторов, в клинической практике получили достаточно широкое применение эндоваскулярные и хирургические методы восстановления кровотока в коронарных артериях. К таким методам относятся внутрикоронарный (селективный) тромбо-лизис, ангиопластика и стентирование коронарных артерий и аорто-коронарное шунтирование, позволяющие в большинстве случаев успешно восстанавливать кровоток в артерии, снабжающей инфарцированную область миокарда, что, по мнению большинства ученых, является важным условием благоприятного клинического течения заболевания. В совокупности все вышеназванные мероприятия позволили в значительной степени снизить летальность от острого инфаркта миокарда во многих развитых странах мира.

Подобные тенденции наблюдаются и в некоторых клиниках России. По данным статистической отчетности московских городских больниц, ведущих круглосуточный прием кардиологических больных в неотложных состояниях, госпитальная летальность при инфаркте миокарда колеблется в диапазоне от 3,5 до 18,3% и составляет в среднем 12,8%. При этом самые минимальные показатели — 3,5% — у Московского научно-практического центра интервенционной кардиологии. Результаты его работы вполне сопоставимы с лучшими мировыми достижениями: например, в США, признанном лидере в лечении инфаркта миокарда, госпитальная летальность от этого заболевания по последним данным составляет 4—5%.

Вопросы докладчику:

Вопрос (Т. В. Шишкова): Изучали ли вы отдаленные последствия ваших хирургических вмешательств, была ли разница между больными с Q-инфарктами и не Q-инфарктами?

Ответ: Если говорить о рецидивах в общей популяции больных, то их доля больше у больных с Q-инфарктами. У больных, которым был восстановлен кровоток путем наших вмешательств, процент повторных инфарктов крайне низок. Но отдаленные результаты лечения (5—10 лет) статистически мы еще не обработали;

Вопрос (академик А. И. Воробьев): У Вас АКШ делают?

Ответ: Да, у нас уникальная французско-русская группа хирургов;

Вопрос: Есть у вас молодые пациенты?

Ответ: Значительного омоложения контингента за последние годы нет. Что касается личной практики, я делал ангиопластику пациенту с острым инфарктом в возрасте 21 год. У него была резко сужена передняя межжелудочковая артерия, но не из-за атеросклероза. Это очень редко, основная масса — пациенты после 40 лет;

Вопрос (проф. Е.А. Лукина): В вашем докладе одной из причин инфаркта миокарда стоит нарушение свертываемости крови. Что имеется в виду?

Ответ: Тромбозы на месте атеросклеротической бляшки;

Вопрос (проф. Е.А. Лукина): Есть ли особенности обследования и ведения молодых пациентов, у которых Вы видели тромбоз?

Ответ: У нас нет возможности выявить все причины тром-богенности у таких больных;

Вопрос (академик А.И. Воробьев): Просьба остановиться подробнее на догоспитальном тромболизисе.

Ответ: Мы провели на догоспитальном этапе (бригада СМП) тромболизис 50—60 больным с острым инфарктом миокарда, около 35 случаев применения Актилизе: в 70% при коро-нарографии, выполненной в момент поступления пациента в наш стационар, кровоток открыт. Зафиксированы реперфузи-онные нарушения ритма, в том числе несколько случаев фибрилляции желудочков;

Вопрос (Н.Е. Шкловский-Корди): Какая летальность после ангиопластики?

Ответ: В последние 3 года около 4%; Вопрос: Применяете ли вы реополиглюкин? Ответ: Да, все больные получали реополиглюкин (так принято);

Вопрос: Вы проводите вмешательства только на коронарных сосудах?

Ответ: Нет, на почечных сосудах тоже, что в техническом плане проще;

Вопрос: Признаете ли вы существование безболевой формы острой коронарной недостаточности?

Ответ: Да и хорошо выявляется при суточном ЭКГ монито-рировании;

Вопрос: Сократились ли сроки госпитализации больных с острым коронарным синдромом за последние годы по Москве?

Ответ: Длительное пребывание больного заложено в стандартах лечения, но конечно уже не месяц. У нас в клинике, в среднем, 10 дней при неосложненном течении острого инфаркта миокарда.

Вопрос: (академик А.И. Воробьев): Раньше трансмуральным называли QS-инфаркт, изменилась ли терминология сейчас? Ответ: Нет Дискуссия:

Проф. В. Б. Яковлев: Я — инициатор этого доклада. Цель его — донести до слушателей, что в Москве есть городские стационары, где летальность при остром инфаркте миокарда гораздо ниже, чем по городу в целом, что связано с возможностью первичной ангиопластики у коронарного больного. Давно не было докладов, где автор излагает авторский взгляд на проблему. Можно спорить с докладчиком по поводу бета-блокаторов при инфаркте миокарда, в отношении гепарина и его влиянии на исходы крупноочагового инфаркта миокарда. Но докладчик излагает свой собственный материал, его собственную позицию. Хорошо, что в Москве еще есть система оказания помощи с реабилитационным этапом. Мы сплошь и рядом видим, когда пациентов выписывают из стационаров без реабилитационных рекомендаций. Мне приходится видеть больных, которые с восхищением говорят об отношении к больным в этом центре. Огромное спасибо за доклад.

К. м. н. Т.В. Шишкова: Успешное лечение инфаркта миокарда — огромное достижение медицины. Спасенные жизни, сохраненная работоспособность больных - неоспоримые тому доказательства. Однако, есть и нерешенные проблемы. На операционный стол нередко попадают не коронарные больные. Хочу привести реальный клинический пример, описанный в моей книге «Записки участкового врача». Больная Б., 52 лет выписана из 15-й больницы с диагнозом «Не Q-инфаркт», на ЭКГ — глубокий до 1,5 см отрицательный равнобедренный зубец «Т» во всех отведениях, кроме III, AVF. Настоящий диагноз: «Климактерическая кардиопатия», т. к. у больной помимо кардиал-гического синдрома были клинические признаки климактерического периода. Биохимические показатели в норме. Эхо-КГ — полости сердца не расширены, сократимость нормальная. Эти признаки позволяют полностью отвергнуть диагноз «острый инфаркт миокарда». Кроме того, больной сказано о неблагоприятном прогнозе и при выписке даны рекомендации по ограничению физических нагрузок, установлению группы инвалидности.

Завершая выступление, призываю врачей помнить клинические характеристики некоронарогенных кардиалгических синдромов, обратить внимание на изменения сегмента ST, а не только на отрицательные зубцы «Т», которые в остром периоде инфаркта миокарда появляются позже, биохимические изменения.

Академик РАН и РАМН А.И. Воробьев: Необходимо поставить такую тему на обществе. Инфаркт миокарда документируется клиникой стенокардии, биохимическими показателями распада мышцы сердца. Если этого нет, а на кардиограмме стабильные в течение 2—3 недель и более нарушения, то это не инфаркт. Т-инфаркт должен быть биохимически верифицирован. Я считал, что после работы Д.Д. Нечаева, В.Г. Попова, И.В. Мартынова этот вопрос закрыт. Они проверяли не только перфузию сердца радиактивным таллием, доказывая есть или нет некроз. Безобразие, когда диагноз «инфаркт миокарда» шьют больному с болями в сердце и отрицательными зубцами «Т» на кардиограмме и для опровержения требуют проведения коронарографии.

Заключение: Владимир Борисович точно сказал, что это рубежный доклад. Мы слушали оригинальный (свой) материал докладчика. Нельзя докладывать зарубежный литературный материал. Цифра смертности в 4% перекрывает все. Но не будет стентов, цифры будут другими. В известной мере, это был доклад главного кардиолога. Хотелось бы услышать этот доклад и в другом изложении. Антикоагулянтная терапия в течение последних 50 лет при инфаркте миокарда принципиально не изменилась. Гепарин аспирин, плавике. У нас может быть повышенное тромбообразование по плазменному пути и из-за гиперагрегабельности тромбоцитов. Откуда у молодой женщины инфаркт? Это — «гиперкоагулянты», генетически предрасположенные к тромбозам. Там гепарин пойдет.

Здесь вскользь упомянут вопрос о периинфарктной зоне. Есть инфаркты, которые дают повторные рецидивы (оценивается по зубцу Т). Пока ты не выведешь больного из гиперкоагуляции и не справишься с мелкими повторными некрозами в периинфарктной зоне, успеха не будет. ЭКГ не может характеризовать рубцевание. И.М. Сеченов говорил: «Сухая жила тока не дает». Снижение ST происходит за счет гипертрофии оставшихся волокон миокарда. В стране были санатории для больных, перенесших инфаркт миокарда. Санаторный этап — постепенная гипертрофия волокон периинфарктной зоны, восстановление коллатерального кровотока. Позвольте поблагодарить за великолепно сделанный доклад и сделать заявку на дальнейшие встречи.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература