Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 23.11.2005 г.

Протокол пленарного заседания Московского Городского Научного Общества Терапевтов от 23.11.2005 г.

Председатель: академик А.И. Воробьев
Секретарь: к. м. н. Е.Н. Кочина
Повестка дня: Лечение и профилактика неотложных состояний при сердечно-сосудистых заболеваниях.
А.П. Голиков, В.А. Рябинин
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Масштабные отрицательные изменения в состоянии здоровья населения в России резко контрастируют с положительными изменениями в развитых экономически и стабильных политически странах. Так, в США за последние 25—30 лет наблюдается снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний, в России не менее масштабное возрастание.

Среди острых состояний при сердечно сосудистой патологии следует указать острые коронарные синдромы, гипертонические кризы, инсульты, тромбоэмболии, разрывы аневризм и тромбозы артерий.

Основной причиной острых состояний является атеросклероз с регионарными расстройствами кровообращения. Общими элементами патогенеза являются повреждение ате-росклеротической бляшки, тромбоз сосуда, спазм артерий, разрыв сосуда, регионарная ишемия, воспаление, нарушение функции органов — мишеней.

Принципиальным в оказании эффективной помощи при неотложных состояниях, сопровождающихся расстройством кровообращения, является фактор времени или так называемая стратегия «золотого часа», восстановление нормального кровообращения и цитопротекция в органе, подвергнувшимся ишемии, а также стимуляция репаративных процессов.

Алгоритм лечения острого коронарного синдрома отработан. Выраженный болевой синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ является основанием для рева-скуляризации тромбированной коронарной артерии средствами тромболизиса и ангиопластики. Без подъема сегмента ST проводится медикаментозная симптоматическая или цитопротекторная терапия. Исходя из прогноза острого коронарного синдрома, определяемого по рецидивам болей, динамике ЭКГ, уровню кар-диоспецифических ферментов дифференцируется лечебная тактика. При низком риске инфаркта миокарда продолжается медикаментозная терапия и при стабилизации состояния проводится проба на скрытую коронарную недостаточность на основании данных стресс-теста. При низкой толерантности к физической нагрузке проводится корона-рография с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием.

Наиболее широкое практическое применение из методов реваскуляризации получила при инфаркте миокарда тромболитичекая терапия. Стратегия «золотого часа» подтвердилась в убывающей эффективности тромболизиса по степени снижения летальности в первые 30 дней от начала инфаркта миокарда: при тромболизисе на первом часу летальность снижается на 47%, на шестом часу — на 17%.

Реваскуляризация приводит к отграничению зоны некроза. При отсутствии реваскуляризации данный процесс растягивается во времени, длительно существует периин-фарктная зона, восстановление функции которой проблематично.

Реваскуляризацию миокарда можно проводить и механически проводником с последующей ангиопластикой. По результатам обзора Cucherat M. реваскуляризация с помощью первичной ангиопластики эффективнее тромболизиса. Так при наблюдении за 2573 больными летальность после первичной ангиопластики снижалась на 32% против 23% при тромболизисе в сравнении с обычным лечением больных без реваскуляризации. Еще большие преимущества ангиопластики со стентированием коронарных артерий выражались в уменьшении на 50% частоты рецидивов инфаркта миокарда. Правда, преимущества ангиопластики исчезали при использовании тканевого активатора плазминогена.

Тем не менее, практическое внедрение неотложной реваскуляризации миокарда весьма ограничено. Даже в специализированное лечебное заведение для оказания скорой медицинской помощи, каким является НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в первые 6 часов доставляются менее половины больных острым инфарктом. Из-за противопоказаний тромболизис проводится у 20% больных (по России 19%, в США почти у 80%). Эффективные тромболи-тические средства достаточно дороги. Но в России налаживается свой полученный путем генной инженерии эффективный тромболитик пуролаза (проурокиназа), который в 2 раза дешевле близкого по механизму действия зарубежного тромболитика — тканевого активатора плазминогена.

Ангиопластика в первые часы инфаркта миокарда предпочтительнее отсроченной реваскуляризации. Так, по результатам исследования ISAR-COOL, первичная ангиопластика позволяет добиться снижения повторных инфаркта миокарда и смерти с 12% до 6% по сравнению с отсроченной. Однако, первичная ангиопластика — очень дорогостоящий способ лечения, так как при малом числе больных, поступающих в первые часы от начала инфаркта, необходимо содержать круглосуточную ангиографическую службу. Исследование «Rescue» подтвердило эффективность вторичной ангиопластики, проводимой после тромболизиса: риск смерти при переднем инфаркте в течение 30 дней снижался на 45% в сравнении с системным тромболизисом.

В Москве за 2004 год в лечебных учреждениях городского подчинения выполнено 2736 операций реваскуляризации миокарда при всех вариантах ИБС. Однако, только в Столице более 1 млн. больных ИБС. Ситуация по России в целом изучена недостаточно. Однако, можно не сомневаться, что для миллионов больных ИБС невозможно предложить хирургическую реваскуляризацию ни по экономическим, ни по кадровым возможностям.

Ограниченность внедрения в практическом здравоохранении методов реваскуляризации миокарда находит подтверждение в данных Российского регистра острого коронарного синдрома: частота смерти и инфаркта миокарда при остром коронарном синдроме в России достигает 30,3%, а в Москве 44%.

В столице с большим числом оснащенных больниц, на базе которых располагаются немало кафедр и специализированных центров, стационарная летальность при инфаркте высокая — 19,3% и не снижается многие годы. Внедрение всех вариантов реваскуляризации миокарда в НИИ Скорой помощи позволило добиться снижения летальности до 9%.

Другое острое состояния — гипертонические кризы -могут сопровождаться острой сердечной недостаточностью, острым коронарным синдромом, нарушениями мозгового кровообращения, ритма сердца, носовыми кровотечениями. По данным НИИ скорой помощи частота осложнений гипертонических кризов достигает 30% и коррелирует со стратификацией риска у больных артериальной гипертензи-ей. Указанная стратификация принята Всероссийским научным обществом кардиологов в Томске в 2004 году. Очень высокий риск свойственен артериальной гипертензии 3 степени (более 180/110 мм рт. ст.) в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом.

В НИИ скорой помощи в течение многих лет проводились исследования при гипертоническом кризе. Одним из выводов этих исследований было установление факта относительной устойчивости нейрогуморальных механизмов, способствующих развитию криза и поддерживающих риск его рецидива. В большинстве случаев кризы имеют тенденцию к рецидиву через небольшой временной промежуток, если вслед за неотложной гипотензивной терапией не следует немедленно назначение поддерживающей гипотензивной терапии.

Существенное влияние на смертность оказывает инсульт. Точной статистики по стране в целом нет, но по данным регистра инсульта в России, учитывающим отдельные эпидемиологические данные по регионам, можно предполагать, что ежегодно в России инсульт возникает у почти 450 000 человек. Летальность в течение года высокая — в среднем 50%. К труду возвращаются не более 15%; госпитализируется в России 60% больных, а в Европе 70—88%. Лечение на дому проводилось у 34% больных с крайне высокой летальностью, достигающей 67%.

Среди всех случаев инсульта преобладают инфаркты мозга (66%). Частота внутримозговых кровоизлияний составила 14%, субарахноидальных — 3%, недифференцированные инсульты отмечены в 19%.

Основными факторами риска развития инсульта являются:

  • артериальная гипертензия с резкими колебаниями АД и нарушениями нормального суточного ритма АД (отсутствие или недостаточное снижение АД в ночное время, на поздних стадиях или резкое снижение АД ночью);
  • атеросклероз магистральных артерий снабжающих кровью головной мозг;
  • заболевания сердца с высоким эмбологенным потенциалом (мерцательная аритмия при ишемической болезни сердца и ревматических пороках сердца, эндокардиты и др.);
  • аневризмы сосудов головного мозга;
  • антифосфолипидный синдром.

Интенсивная терапия в сроки «золотого часа» при инсульте направлена на сохранение перфузии мозга, профилактику спазма артерий, отека мозга и включает в себя 4 принципа: гемодилюция, гиперволемия, гипертензия, ги-пероксия. Все варианты лечения проводятся только под контролем за внутричерепным давлением и неврологической симптоматикой.

Стратегия «золотого часа» при лечении инсульта оказалась малоэффективна. Основные положительные результаты лечения связаны со вторичной нейропротекцией спустя 48—72 часа и с некоторым ускорением репаративных процессов на основе применения высоких доз ноотропных средств — пирацетама, активаторов биосинтеза ацетилхо-лина с антиоксидантными свойствами цитиколина и глиа-тилина.

В последние годы, в частности в НИИ скорой помощи, применяется ранняя хирургическая тактика при лечении инсультов. Она преследует предупреждение повторного кровоизлияния, ишемических осложнений сосудистого спазма, предупреждение дислокации и компрессии мозга. Ее арсенал помимо открытых операций обогатился малотравматичными закрытыми операциями в виде локальной пункционной аспирации гематом под контролем стереотак-сической техники, локальным фибрино-лизом гематом с последующей аспирацией, клипированием аневризм мозговых артерий или их эндоваскулярной эмболи-зацией. Такая тактика, основанная на усовершенствовании отбора больных для операций, сопровождается улучшением результатов лечения и снижением летальности в сравнении со средними городскими, при внутримозговых кровоизлияниях 34% против 66%, при субарахнои-дальном кровоизлиянии 28% против 46%.

Говоря об острых состояниях, нельзя обойти проблему тромбоэмболии легочной артерии. Источником тромбоэмболии чаще всего являются флотирующие тромбы глубоких вен голени, бедренных, подвздошных вен. Число этих больных продолжает увеличиваться. А методы лечения не приносят улучшения исходов. При массивной тромбоэмболии после установки кава-фильтра используется тромболизис и проводится и симптоматическая интенсивная терапия с вспомогательным дыханием и вазопрессорами. При менее массивной проводится лечение антикоагулянтами и дезагреган-тами. По данным B.C. Савельева, летальность при тромбоэмболии достигает в среднем 30%. Профилактика основывается на лечении заболеваний вен голеней, замене травматических полостных операций видеоскопическими, ранней послеоперационной мобилизации, назначении антикоагулянтов и дезагрегантов, использовании кава-фильтров при обнаружении флотирующих тромбов или пликация нижней полой вены.

Разрывы аневризм аорты

являются хирургической проблемой. Частота этого осложнений значительна — до 29 случаев на 100 000 населения в год. В Москве эта патология достигает 2000 больных в год. Летальность при разрыве брюшного отдела аорты остается очень высокой — 65%, а грудной аорты — 92%, не смотря даже на лечение в специализированных кардиохирургических отделениях с возможностью компьютерной томографии, искусственного кровообращения, протезирования сосудов, стентирования.

К сожалению, успехи новых технологий лечения, доказавших возможность снижения летальности в ограниченных группах больных, не распространяются на огромное число таких больных и не отразились на населении России в целом. Успехи в ургентной медицине следует сравнить с возможностями профилактического направления.

Следует выделить активно развивающееся хирургическое направление предупреждения острых сердечно-сосудистых заболеваний. Для острого коронарного синдрома это, прежде всего, ангиопластика со стентированием коронарных артерий и коронарное шунтирование. В США проводится более 700000 операций ангиопластики и более 600-000 операций шунтирования в год. Данный показатель для северной Америки и Европы соответствует только 30—40% от количества нуждающихся. В России число таких операций катастрофически мало и они составляют менее 3% от нуждающихся в них.

До сих пор остаются некоторые сомнения в отношении доказательной базы операций реваскуляризации миокарда. Американская кардиологическая ассоциация в 2000 году вынуждена была признать, что не смотря на множество отчетов относительно исходов этих операций, национальные данные до настоящего времени недоступны репрезентативной оценке. Пол, возраст, раса, присутствие других болезней и вариаций в выраженности сердечно-сосудистой болезни все воздействует на исход или прогноз. Сочетание с другими методами лечения, типами диет и упражнений, с лекарственными препаратами воздействует на отдаленный исход больных, которым провели эти процедуры. Факторы, связанные с опытом докторов, исполняющих операции и другие факторы могут воздействовать на исход этих операций.

Более определенная ситуация сложилась в отношении профилактики нарушений мозгового кровообращения. В частности, явная профилактическая эффективность эндартерэктомии при атеросклеротических стенозах сонных артерий. Исследование NASCET, проведенное у 1212 больных остановлено досрочно из-за явных преимуществ хирургических методов перед аспирином. Особенно эффективна ка-ротидная эндартерэктомия у пожилых пациентов с выраженным стенозом сонной артерии свыше 50%.

В НИИ скорой помощи число операций эндартерэкто-мии на брахиоцефальных артериях за 10 лет увеличилось в 6 раз. Следует подчеркнуть, что любая успешная операция на сосудах должна в последующем подкрепляться медикаментозным лечением, в частности ингибиторами ангиотензин превращающего фермента, дезагрегантами.

Выявление аневризм мозговых сосудов или артериове-нозной мальформации и своевременная профилактическая операция с клипированием аневризм или при труднодоступных областях эндоваскулярной хирургии приводит к снижению летальности в 2 раза. Следует подчеркнуть, что большинство реконструктивных операций на сосудах относится к числу высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, не оплачиваемых системой ОМС: их реальная стоимость с учетом расходного материала достигает десятков тысяч долларов.

В России миллионы больных гипертонической болезнью, коронарной патологией, цереброваскулярными болезнями. Одними хирургическими методами всех больных лечить невозможно. Говоря о профилактике следует обратиться к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среди них обращают внимание на факторы, не модифицируемые (пол, возраст), и факторы, модифицируемые как объект медикаментозного и не медикаментозного вмешательства. По данным Национального института сердца, легких и крови США при комплексном устранении факторов риска летальность от ИБС может снижаться на 80%. Однако в наблюдаемой группе этого удалось добиться только у 5—10%.

Данные Ebrahim S., основанные на 18 рандомизированных исследованиях, показали, что снижение смертности от комплексной коррекции факторов риска наблюдается, прежде всего, у больных с артериальной гипертонией, а коррекция последней является первоочередной целью в борьбе с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний.

Распространенность гипертонии в Европейской части России (данные исследования ЭПОХА) достигает среди населения 39,7%. При этом постоянно принимают гипотензивные лекарственные средства не более 21% мужчин и 46% женщин, а контроль АД на целевом уровне отмечается только у 17,5% женщин и 5,7% мужчин. Для лечения наиболее широко назначаются ингибиторы АПФ (32%), антагонисты кальция (29,5%), Ь-блокаторы (13,6%), блокаторы рецепторов ангиотензина (11,9%) и диуретики (6,6%). В последнее время вновь стали привлекать внимание гипотензивные препараты с центральным механизмом действия — селективные активаторы II—имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидин.

Принципиальным важным стало понимание необходимости комбинированной фармакотерапии для достижения целевого уровня АД и снижения вероятности развития осложнений гипертонической болезни. Фармакологическая монотерапия, на которую возлагались надежды в связи с появлением новых классов гипотензивных средств, в большей части случаев не обеспечивает достаточной коррекции АД и даже при очень высоких дозах лекарственных препаратов приводит к нормализации АД у 20—50% пациентов. Данные Mulrow С., основанные на обобщении результатов лечения 22000 больных диуретиками и b-блокаторами, доказывают реальную возможность снижения смертности на 14%, а при изолированной систолической гипертонии — на 34%.

.

Признаны целесообразными комбинации гипотензивных препаратов с различным механизмом действия: основным компонентом комбинации является диуретик. Исследование SHEP, проведенное у почти 5000 больных пожилого возраста показало, что данная комбинация способна снизить летальность от инсульта, сердечной недостаточности и всех сердечно-сосудистых заболеваний за 4—5 лет на 32%.

К настоящему времени установлено, что достижение целевого уровня АД имеет приоритет над способом его достижения. Обширное исследование «НОТ» доказало, что снижение риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти на 30% достигается снижением не только систолического, но и диа-столического АД практически любыми гипотензивными средствами.

Еще одним итогом стало понимание того, что успехи в лечении гипертонической болезни относятся больше к предупреждению цереброваскулярных осложнений и меньше к ИБС. Так, относительный риск развития инсульта при гипотензивной терапии высокими дозами диуретиков составил 0,49, а осложнений ИБС практически не изменился — 0,99. Таким образом, достижение целевого уровня АД — ведущий, но не единственный лечебный механизм в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений.

Осознание того факта, что ряд заболеваний сцеплены друг с другом, заставило обратить внимание на взаимосвязь гемодинамических и метаболических расстройств, получивших наименование метаболического синдрома в виде сочетания АГ, ожирения, атерогенной дислипидемии и инсули-норезистентности.

Мутации ядерных рецепторов адипоцитов под воздействием вирусов, свободных радикалов, сопровождаются депонированием триглицеридов, свободных жирных кислот, холестерина и ожирением. Эти же рецепторы активируют фактор некроза опухоли, который в свою очередь оказывает провоспалительный эффект в миокарде и сосудах и подавляет рецепторы инсулина и в результате углубляет инсули-норезистентность.

Коррекция нарушений липидного обмена сопровождается явными профилактическими результатами. Так, мета-анализ, проведенный в 1998, охвативший, 106113 пациентов, показал снижение летальности на 20%, смерти от ИБС на 31% и частоты инсультов на 24% при приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).

С позиций метаболического синдрома возникает интерес к препаратам, способным оказывать многостороннее действие, как гипотензивное, так и нормализующее метаболизм. Известно, что метформин — антидиабетический препарат оказывает также и гипотензивное действие, снижает степень ожирения, уменьшает агрегацию тромбоцитов и обладает фибринолитическими свойствами. Как оказалось в еще большей степени этими свойствами обладают блокато-ры рецепторов ангиотензина II.

Среди профилактических направлений сердечно-сосудистых заболеваний следует отметить антиоксиданты, действие которых опосредовано через свободные радикалы. Повреждающее действие избытка свободных радикалов проявляется в нейродегенеративном и демиелинизирующем процессе, в частности, в гипоталамических структурах, регулирующих все виды метаболизма, нарушении синтеза простагландинов в почках и окисления катехоламинов, повреждении липопротеинов, которые в результате приобретают антигенные свойства с образованием иммунных комплексов.

Антиоксидант коэнзим Q (KoQIO) — незаменимый компонент клеток, принимающий участие в синтезе АТФ и аэробном гликолизе. Клинические эффекты коэнзима Q: гипотензивный, нормализующий липидный обмен, гипог-ликемический. На опыте более 3600 больных, леченных ко-энзимом Q доказано достоверное снижение частоты повторного инфаркта, смерти, снижение степени артериальной гипертонии, частоты госпитализации, нормализация углеводного и липидного обмена.

Таким образом, профилактические методы в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в изучаемых группах больных показали серьезные положительные результаты, сопоставимые и превышающие эффективность лечебных мероприятий при острых состояниях. Речь идет о снижении летальности, частоты инсультов на 30—50%, а при достижении комплексной коррекции факторов риска даже на 80%. Однако, как было представлено выше, эти методы не привели к изменению в состоянии здоровья населения России в целом. Следовательно, существуют мощные факторы, отрицательно влияющие на здоровье населения и сила которых превосходит возможности медицины. К ним относятся: заинтересованность населения в сохранении здоровья, доступность квалифицированной медицинской помощи для населения, заинтересованность врача в профилактике и лечении болезней своих пациентов по критериям заболеваемости, временной нетрудоспособности, ин-валидизации, смертности, частоте осложнений.

На медицину в России выделяется один из наименьших процентов валового национального продукта ВВП — менее 3%. В бюджет 2006 года в качестве основного ориентира записано обеспечение снижения инфляции и соблюдение уровня расходования стабилизационного фонда. Кто будет спорить с тем, что инфляцию надо держать под контролем, но ни во Франции, ни в Соединенных Штатах, ни в Германии инфляция не является определяющим параметром. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных декларативных обязательств в сфере здравоохранения — впереди многих стран с развитой рыночной экономикой. Если в ряде стран бедные освобождены от налогов и за них платят богатые, то в России все платят одинаково. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Мы все больше скатываемся к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские нужды. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения. Поэтому для решения проблемы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний помимо чисто медицинских методов нужен комплекс государственных мер и организационных медицинских. Без организации внедрения в широкую практику достижений медицины они останутся доступными ограниченной группе лиц и по-прежнему не отразятся на состоянии здоровья населении в целом.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература