Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Михаил Иванович Давыдов

Михаил Иванович Давыдов

Сопредседатели секций: член.-корр. РАН, акад. РАМН Ю.Н. Беленков, акад. РАМН, проф В.А. Сандриков, проф. М.Г. Глезер, проф. М.П. Савенков, проф. В.А. Парфенов, д.м.н. А.В. Чупин. Оппонент П.А. Воробьев Секретарь: к.м.н. Л.А. Положенкова Повестка дня: «Управлять артериями научились. А венами?»

1. Проф. М.П. Савенков (РГМУ), открыв заседание, сразу же перешел к докладу. Докладчик обратил внимание присутствующих на недостаточное внимание, которое уделяется вопросам венозного кровообращения и венозной гипер-тензии, участвующих в развитии сердечной недостаточности. Вместе с тем, появились фармакопрепараты и хирургические методы, способные изменить ситуацию. Изложив особенности венозной системы (вен в 3 раза больше, чем артерий; 50% объема циркулирующей крови могут быть задепонированы в венозной системе и т.д.), показал возможности коррекции недостаточности венозного кровообращения с помощью нитропрепара-тов. Механизм действия нитратов в основном реализуется за счет уменьшения венозного притока крови к сердцу и диастолического давления в левом желудочке. Докладчик, представив классификацию нитратов (по химической структуре, по способу их применения и продолжительности действия), подчеркнул их преимущества (нитраты — фармакологический скальпель), отметил возможные нежелательные эффекты (способность вызывать вазодилатацию, развитие привыкания и др.). Из группы нитратов на вены в большей степени оказывают влияние мононитраты, назначать их следует на ночь и сразу же в большой дозе. Если «фармакологический скальпель» не работает, больных необходимо передавать кардиохирургам. В заключение подчеркнул, что после проведения оперативных вмешательств (АКШ, 4KB и др.) больным рекомендуется продолжать комплексное консервативное лечение.

Вопросы к докладчику:

Вопрос: Какие нитраты самые перспективные?

Ответ: Ретардные формы.

Вопрос: Какие фармакопрепараты необходимо назначать больным после проведения 4KB?

Ответ: После 4KB обязательно и длительно назначается аспирин, клопидогрел, иАПФ, статины и др.,

2. Проф. М.М. Алшибая (НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)

«Геометрическая реконструкция левого желудочка в хирургическом лечении постинфарктной аневризмы сердца и ишемической кардиомиопатии»

Проблема хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца и так называемой ишемической кардиомиопатии является одной из наиболее актуальных в современной хирургии коронарной болезни сердца. В первую очередь это справедливо для нашей страны, где кардиологи и терапевты на местах нередко слишком поздно направляют больных с коронарной патологией на эндоваскулярные процедуры и на операцию аортокоронарного шунтирования. Определение постинфарктной аневризмы сердца как локальной дискинезии стенки левого желудочка хорошо известно. Под ишемической кардиомиопатией в мировой литературе понимают клинико-анатомический комплекс, включающий клинические признаки сердечной недостаточности, выраженную дилатацию левого желудочка со сферическим его ремоделированием, снижение фракции изгнания левого желудочка (менее 35%), относительную митральную недостаточность у больных с доказанным поражением коронарных артерий. Строго говоря, в группу пациентов с ишемической кардиомиопатией можно отнести любого больного с проявлениями сердечной недостаточности, в том числе и больных с постинфарктной аневризмой сердца. Таким образом, эти состояния имеют общую этиологию, патогенез и сходное клиническое течение.

Современная хирургия постинфарктной аневризмы сердца началась в 1958 г., когда Дентон Кули впервые выполнил линейную резекцию аневризмы в условиях искусственного кровообращения. Данный метод пластики приводит к выраженной деформации полости левого желудочка. В 1985 г. Винсент Дор разработал современный «физиологический» метод коррекции постинфарктной аневризмы, заключающийся в хирургическом ремоделировании полости левого желудочка с использованием синтетической заплаты. Эта операция, получившая название геометрической реконструкции левого желудочка, позволяет вернуть левому желудочку сердца форму, максимально приближенную к нормальной — эллип-тоидной, той, что имелась до развития инфаркта миокарда. В России первую подобную операцию выполнил в 1994 г. Л.А. Бокерия. Первоначально такие операции использовали при типичной дискинетичной постинфарктной аневризме сердца, позже — при наличии больших аки-нетичных зон. В настоящее время реконструкцию левого желудочка выполняют при любых формах дилатации левого желудочка, в том числе при дилатационной кардиомиопатии, при синдроме Бланда-Уайта-Гарланда, а также при «клапанной» кардиомиопатии.

По линии кисетного шва циркулярно вшивают в левый желудочек синтетическую заплату овальной формы, исключающую все измененные ткани из его полости. Заплата должна иметь косое расположение: высоко, к корню аорты по межжелудочковой перегородке, и более дистально, чуть ниже оснований папиллярных мышц — по боковой стенке левого желудочка. Стенку левого желудочка над заплатой ушивают. Примерно у 10% больных дополнительно выполняют ту или иную пластическую процедуру на митральном клапане.

Непосредственные результаты подобного вмешательства существенно отличаются от результатов простого АКШ. Если сегодня число осложнений и летальность при обычной операции АКШ не превышает, соответственно, 5 и 1%, то операция геометрической реконструкции левого желудочка сопровождается более высоким числом осложнений. Главное осложнение — послеоперационная сердечная недостаточность. В настоящее время суммарный опыт подобных операций в России составляет около 500, и это очень большой материал, сравнимый с опытом крупнейших мировых центров. Госпитальная летальность в этой группе больных составила 7,2%. Суммарное число осложнений — 12%. Операция геометрической реконструкции левого желудочка является для многих больных альтернативой трансплантации сердца.

При дилатации левого желудочка у больных с ишемической кардиомиопатией отмечается нарушение спирально ориентированного механизма сокращения левого желудочка и, вследствие этого, спирального вращения потока крови в его полости. Сегодня можно считать доказанным, что поток крови в полости левого желудочка и магистральных сосудах в норме является спирально закрученным на всем протяжении сердечного цикла. Математические характеристики этой «закрутки» определяются на основании точных решений уравнений гидродинамики (А.Ю. Городков, 2005). Операция геометрической реконструкции левого желудочка, нормализуя геометрию левого желудочка, приводит к восстановлению нормальной спиральной ориентации потока крови, что и определяет высокую гемодинамическую эффективность данного вида реконструкции.

Отдаленные результаты операции прослежены в сроки в среднем около 4 лет. У 80% больных клинические признаки сердечной недостаточности значительно регрессировали, более 95% пациентов практически не имеют стенокардии. Эти результаты дают основания надеяться, что геометрическая реконструкция левого желудочка действительно станет альтернативой пересадке сердца у больных с наиболее тяжелыми формами ишемической кардиомиопатии.

Вопросы к докладчику:

Вопрос: Как вращается кровь в сосудах?

Ответ: Кровь в артериях вращается только штопором, в венах не знаю.

Вопрос: Когда терапевтам следует передавать больных хирургам для оперативного лечения?

Ответ: Как можно раньше. Более определенные критерии существуют для трансплантации сердца, но мы пока осуществить такое оперативное вмешательство не можем.

Ремарка П.А. Воробьева: Мне сначала выступление показалось странным, однако это не так. Восстановление геометрии левого желудочка и нормальной спиральной ориентации потока крови обеспечивает гемодинамическую эффективность — показано это отчетливо. Клинические признаки сердечной недостаточности регрессируют.

Замечание М.М. Алшибая: Все открытия начинаются с маразма и глупости, мир иного не знает и прогресс порой обеспечивают сумасшедшие люди.

Вопрос: Современные стенты учитывают вихревые вращения, которые происходят в коронарных артериях?

Ответ: Нет, не учитывают.

Вопрос М.П. Савенкова: Куда реально направлять больных с «большим левым желудочком»?

Ответ: Можно направлять в поликлиническое отделение НЦССХ им. Бакулева, но предупреждать что за обследование (коронарография и др.) надо платить.

Заключение

Таким образом, тема обсуждения сегодня на заседании является очень важной. Еще раз подчеркнуто, что если больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями не помогает консервативная терапия, то их следует вовремя направлять для оперативного лечения. Хирургам же после проведения операций (АКШ, 4KB, реконструкции левого желудочка и др.) необходимо рекомендовать больным продолжать комплексную медикаментозную терапию (иАПФ, БАБ, нитраты, статины, дезагреганты и т. д.) под наблюдением терапевта или кардиолога. Только такой подход обеспечит эффективность лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература