Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Инновация: чтение словаря с ужасом

Переливание крови — это опасноН.Р. Панченков

Терапевты относительно редко прибегают к трансфузиям компонентов крови. Однако необходимо помнить, что переливание этих сред имеют строго ограниченные показания, являются, по своей сути, пересадкой чужеродной ткани и связаны с риском развития разнообразных осложнений. Поэтому врач, назначающий гемотрансфузию, должен очень четко оценить соотношение «польза—риск». Одним из тяжелейших и редко встречающихся гемотрансфузион-ных осложнений является септический шок. Именно для того, чтобы обратить внимание интернистов на необходимость чрезвычайно взвешенного подхода к назначению переливания компонентов крови, и приводим следующее наблюдение.

Больной К., 53 лет, группа крови А(П), резус отрицательный, находился в одной из больниц г. Москвы по поводу анемии неясного генеза. В отделении гастроэнтерологии на протяжении двух недель ему был проведено обследование, в том числе гастроскопия, ректоскопия, колоноскопия с целью обнаружения источника кровотечения (в анамнезе резекция желудка в связи с язвенной болезнью). Проверка кала на кровь с бензидином дала отрицательный результат. Также не выявлено отклонений при определении параметров сывороточного железа. Тем не менее, больной получал препараты железа и фолиевой кислоты. Состояние пациента за время наблюдения в клинике было стабильным, средней тяжести. Уровень гемоглобина колебался в пределах 54—67 г/л. Одышки в покое, тахикардии не отмечалось, то есть не было клинических проявлений кислородной недостаточности.

На 15-й день пребывания в стационаре была предпринята попытка переливания эритроцитной массы, заготовленной 8 суток тому назад и доставленной в Москву из одного из регионов России. Из протокола гемотрансфузии следует, что контейнер с эритроцитной массой был нормального вида, по маркировке соответствовал группе крови и резус-фактору реципиента. Также были проведены биологическая проба и проба на индивидуальную совместимость. После трансфузии 20—30 мл эритроцитной массы отмечен резкий озноб, гипертермия до 39,2°С, боли за грудиной. Гемотранс-фузия была прекращена, проводилась десенсибилизирующая терапия, внутривенно введено 1200 мл солевых растворов. Состояние стабилизировалось, получено 600 мл светлой, прозрачной мочи. Контейнер с эритроцитной массой не сохранен. Ночью больной почувствовал нарастающую слабость, однако дежурному медицинскому персоналу об этом не сообщил. Утром была зарегистрирована гипотензия до 60/20 мм рт. ст. Последовал перевод в реанимационное отделение. Несмотря на введение инотропных препаратов, во-лемической нагрузки, состояние прогрессивно ухудшалось: сохранялась гипотензия, наступило угнетения сознания до уровня комы, последовал перевод на ИВЛ. Присоединился выраженный геморрагический синдром. Коагулогические исследования не проводились. Антибиотики не назначались.

В 14.50 была вызвана выездная реанимационная гематологическая бригада Гематологического научного центра РАМН. При осмотре: состояние крайне тяжелое. Медикаментозный сон. Фотореакция зрачков активная. Vis OS = OD = 4 mm. Кожные покровы бледные, горячие, без геморрагических элементов. Определяется положительная «манжеточная» проба. Склеры иктеричны. Проводится ИВЛ аппаратом РО-6Н в режиме нормовентиляции. Дыхание проводится во всех отделах, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120, ритмичный. Живот не вздут, на пальпацию не реагирует. Печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги по правой аксилярной линии. По постоянному мочевому катетеру получено около 100 мл светлой, прозрачной мочи за 3 часа. Отмечена диффузная кровоточивость десен, мест инъекций, носовых ходов. Время свертывания крови по Ли-Уайт — за 20 минут сгу-— стка не получено. В клиническом анализе крови резкое изменение лейкоцитарной формулы: количество лейкоцитоз 19,6 х 109/л, нейтрофи-лы — 93,9%, эозинофилы, базофилы /•/ р ПдНЧВНКОв отсУтствУют, лимфоциты — 2,9%, моноциты — 3,2%, тромбоциты — 29 х 109/л. По данным хронометрической коагулограммы также определяется гипокоагуляци-онная фаза ДВС-синдрома с резко выраженным потреблением до уровня афибриногенемии: фибриноген менее 0,2 г/л, АЧТВ больше 180 сек., протромбиновый индекс 24%, тромбинвое время более 140 сек.

При центрифугировании пробирки с кровью больного получена светло-желтая, прозрачная сыворотка. Макроскопических признаков гемолиза не выявлено.

Учитывая анамнез, клиническую картину, динамику нарастания тяжести состояния, лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, данные коагулогиче-ского обследования, диагносцирован септический шок, гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Начата трансфузия свежезамороженной плазмы. За 2 часа 20 мин ее перелито 2200 мл. Однако на фоне неконтролируемлй гипо-тензии и некупирующегося геморрагического синдрома больной скончался.

Данные серологического обследования: группа крови больного А(П), резус Ccddee, титр естественных антител 1 : 64, прямая проба Кумбса отрицательная. В непрямой пробе Кумбса и реакции агглютинации в солевой среде антиэрит-роцитных антител к системам резус, Келл, Дафи, MNSs, Кидд, Левис не выявлены. Бактериологические исследования не проводились.

Анализируя данное наблюдение, можно отметить следующие недостатки в введении пациента:

  • отсутствие прямых показаний к переливанию эритроцитной массы больному без установления причин анемии и отсутствии клинических симптомов кислородной недостаточности;
  • не сохранен контейнер с эритроцитной массой, что делает невозможным проверить качество трансфузионной среды, ее стерильность;
  • отсутствие бактериологических исследований;
  • запоздалая диагностика септического шока и ДВС-синдрома и, как следствие, неназначение антибиотиков, трансфузии свежезамороженной плазмы, поздний вызов реанимационной гематологической бригады.

Вряд ли имеется острая необходимость транспортировки в Москву эритроцитной массы из других регионов России, так как при этом резко возрастает риск повреждения эритроцитов и инфицирования.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература