Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Как нам реорганизовать профессиональные службы

Как нам реорганизовать профессиональные службы

(тезисы выступления на школе-семинаре Формулярного комитета 27.06-01.07 2006)
П.А. Воробьев

Предпосылки. В стране сформировалась децентрализованная система здравоохранения, где нет ни подчиненности, ни подотчетности медицинских организаций, ни по вертикали, ни по горизонтали. Законодательно разделены 2 уровня медицинской помощи:

  • первичная,
  • специализированная

Третий уровень — высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь — не определена с законодательной точки зрения. При этом и у специалистов нет четкого понимания — какая помощь — что есть. На практике государственно финансируемая медицинская помощь делится на:

  • муниципально-финансируемую,
  • субъектово-финансируемую,
  • федерально-финансируемую.

На всех уровнях медицинская помощь частично финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Дополнительно везде платят больные и добровольное медицинское страхование (ДМС). При этом ОМС не компенсирует затраты ДМС и наоборот, хотя все граждане имеют право получить оплату по ОМС, в этом случае ДМС должно только доплачивать за более комфортный уровень помощи. Однако, софинансирова-ния нет, нередко идет просто двойная оплата. Например, больной оплачивает и стент, и его установку, при этом одновременно медицинская организация получает деньги и через ОМС (заработная плата и лекарства) и от бюджета (здания и коммунальные расходы). Население платит системе здравоохранения в 1,5—2 раза больше, чем государство.

Главные специалисты Минздравосоцразвития — номинальные должности, они не имеют ни задач, ни полномочий. Региональные главные специалисты назначаются региональным Минздравом и не имеют вертикальной связи с федеральными, часто это чиновники местных Минздра-вов (как правило «освобожденный» главный терапевт, хирург, педиатр и акушер-гинеколог). Число главных специалистов в 2005 г. на федеральном уровне сократилось почти в 2 раза. Они назначаются согласно перечню «специальностей», а не потребностям пациентов (актуальные проблемы медицины). Главный специалист не отвечает за деятельность специалистов данного профиля в стране, у него нет ни штата для «аналитики», ни возможности собирать и обрабатывать информацию, заниматься методической работой.

В системе здравоохранения нет ни общественного признания компетенции, ни общественной оценки качества (это вопросы неразвивающейся системы аккредитации медицинских организаций и частнопрактикующих врачей), нет профессиональной преемственности и ответственности. Формирование профессиональной среды, ответственной за качество медицинской помощи, находится в зачаточном состоянии.

Принципы создания профессиональных служб:

  • Общедоступность своевременной качественной медицинской помощи, включающей современные высокоэффективные технологии
  • Справедливость в получении медицинской помощи
  • Однозначность и конкретизация государственных гарантий объемов медицинской помощи за счет консолидированных средств государства на основе стандартов
  • Паритетность значимости медицинских технологий с учетом доказательств эффективности: профилактика в одном случае, реабилитация в другом случае, лечение в третьем случае
  • Рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико-экономический анализ на всех уровнях, включая деятельность медицинских организаций и медицинского персонала
  • Применение системного подхода в создании и функционировании здравоохранения, обеспечение преемственности на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи
  • Свобода выбора больным врача, медицинской организации — формирование конкурентной среды
  • Сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала
  • Деньги за больным, оплата с учетом результативности и качества медицинской помощи

Основные положения концепции создания профессиональных служб

Формируемая в настоящее время система оказания медицинской помощи в России с учетом перераспределения полномочий между муниципальным здравоохранением, здравоохранением субъекта Федерации и федеральным уровнем должна включать пирамидальную систему профессиональных служб. Необходимость создания конкретной службы определяется только сочетанием следующих признаков:

  • наибольшей актуальностью проблемы — социальная и научно-медицинская значимость
  • возможностью преемственности в оказании медицинской помощи пациенту снизу доверху
  • наличием высокоэффективной технологии, способной существенно изменить судьбу пациентов, повсеместное распространение которой сдерживается высокой ее стоимостью (пожалуй, это главный, определяющий признак службы).

Такими службами могут стать:


1. служба ангиологии и сосудистой хирургии
2. служба гемо-и перитонеального диализа
3. служба перинатологической хирургической помощи
4. служба кардиохирургии
5. служба кардиореанимации и коронарной хирургии
6. служба нейрореабилитации
7. служба нейрохирургии
8. служба онкологии
9. служба интенсивной гематологии
10. служба травматологии
11. служба ортопедии
12. служба трансплантации органов
13. служба клинической и производственной трансфузиологии 14. служба клинической фармакологии
15. служба патанатомии и патогистологии
16. сестринская служба
17. служба скорой помощи и санитарной авиации
18. служба управления качеством медицинской помощи и т. д.

На вершине пирамиды — НИИ (скорее всего — РАМН) по профилю и главный специалист службы, назначаемый РАМН или совместно РАМН и федеральным органом управления здравоохранения. В каждом субъекте Федерации должны быть уполномоченные службы (главные специалисты службы), назначаемые главным специалистом службы (или руководством РАМН и федеральным органом управления здравоохранения), по согласованию с самим специалистом, и с административными органами исполнительной власти соответствующего уровня. Необходимы положения о главных специалистах всех уровней. Его главное качество — профессионализм, признанная коллегами компетенция. Дополнительным, важным элементом такой системы должны стать профессиональные общественные организации.

Взаимодействие сверху вниз должно осуществляться через стандарты (протоколы ведения больных), рекомендации по использованию препаратов, формуляры, индикаторы качества, образовательные программы, консультативную помощь, в том числе — телемедицинскую, правила и порядок оказания помощи при необходимости использования высокоспециализированных методов.

Взаимодействие снизу вверх включает в себя отчетность статистическую и по индикаторам качества, оценку потребности в высокоспециализированных методах, проведение скрининга, отбора больных, внедрение современных технологий (стандарты, протоколы) от уровня первичной медицинской помощи до специализированной.

Экономика службы. Построение служб должно являться элементом национального проекта «Здоровье». Под службу можно выделять деньги из федерального бюджета на федеральную медицинскую организацию для приобретения и распределения в службе дорогостоящих лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения, материального стимулирования персонала службы, на квоты по оказанию высокоспециализированной помощи в федеральных клиниках, подготовку специалистов службы к работе с новыми технологиями. Например, рационально было бы распределять диагностическое оборудование в первичное звено, имея службу клинической лабораторной диагностики. Служба финансируется также за счет средств ОМС и регионального бюджета (и субъектового и муниципального) — заработная плата, коммунальные услуги, содержание и ремонт зданий и сооружений, текущие расходы на медицинскую помощь. Возможно формирование подразделений службы в ведомственных системах здравоохранения, в частных медицинских организациях на договорной основе с со-финансированием из соответствующих источников. Этапы создания профессиональных служб:

1. Выбирается группа болезней, представляющих серьезную социальную проблему, которую предполагается решить применением современных высокоэффективных технологий.
2. Экспертами РАМН с участием специалистов практического здравоохранения рассматривается актуальное функциональное направление для создания службы: профилактика, диагностика, лечение, реабилитация.
3. Проводится оценка ситуации с учетом многоканаль-ности финансирования и разделения муниципальной, субъ-ектовой и федеральной зон ответственности
4. В процессе анализа формируются конкретные цели и задачи службы, создается план мероприятий, определяются ожидаемые результаты.
5. Создаются протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи, иные регламентирующие деятельность службы документы, формируются тарифы, рассчитываются необходимые объемы финансирования, разрабатываются индикаторы качества, учетно-отчетные формы.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература