Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Качество нужно не контролировать, им нужно управлять!

Качество нужно не контролировать, им нужно управлять!

Общество фармакоэкономических исследований совместно с Департаментом здравоохранения и социальной защиты Белгородской области 17—18 января 2008 г. провело очередную конференцию «Стандартизация в здравоохранении: технологии внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практическое здравоохранение». Регион входит в группу субъектов Российской Федерации, включенных в проект в рамках реализации национального проекта Здоровье.

Первый день конференции был посвящен выступлениям команды М000ФИ о перспективах развития управления качеством в здравоохранении в России, об устройстве системы здравоохранения и о методологии внедрения стандартов медицинской помощи на уровне субъекта РФ и медицинской организации, о доказательной основе стандартов медицинской помощи, о системе управления качеством в медицинской организации. Выступления были восприняты с большим энтузиазмом аудиторией, представленной главными врачами и их заместителями из большинства медицинских организаций области.

В общей сложности на конференции присутствовало около 120 человек. Участникам встречи от М000ФИ запомнился первый приезд в Белгород лет 7—8 назад — в зале зачумленные главврачи-хозяйственники: они добывали картошку на пропитание своих участковых и районных больниц, и им было не до стандартов и не до всех передовых идей. «Не трэба». Сейчас лица слушателей поменялись, стали поинтеллигентнее. Смотрят на экран, кивают головами, переживают.

Второй день был посвящен выступлениям специалистов из Белгорода, которые доложили о собственном опыте управления качеством. Так, территориальное управление ФОМС уже на протяжении почти десяти лет использует компьютеризированные системы персонифицированного учета лекарств. С другой стороны, все акценты в системе управления качеством смещены исключительно на методы контроля, основанные на экспертной оценке. В результате оценка эффективности работы медицинских организаций ведется на основе субъективной экспертной оценки, а не на основе объективных критериев — индикаторов качества.

Обращает внимание, что на уровне медицинских организаций и в области в целом отсутствуют формуляры лекарственных средств. Тем более, никакого анализа с точки зрения доказательств жизненной важности используемых лекарств не используется. Не проводится и фармакоэкономи-ческий анализ.

Руководитель службы скорой медицинской помощи области рассказал о внедрении стандартов скорой медицинской помощи. В последнее время, например, реально стал использоваться тропониновый тест для догоспитальной дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, небулайзеры при астматических приступах. В результате существенно снизилась необоснованная госпитализация отдельных групп пациентов. При обсуждении выявилось, что из-за быстрой доставки пациентов с инфарктом в специализированный стационар проблема тромболизиса при инфаркте миокарда в условиях оказания медицинской помощи скоропомощной бригадой не актуальна и перенесена на стационарный уровень.

Интересно также, что в области в последний год введена дифференцированная оплата труда. Врач получает базовую заработную плату и надбавку, которая зависит от качества его работы, причем надбавка может быть раза в 3 больше, чем базовая ставка. Однако система мотивации перевернута с ног на голову: вместо доплаты за качество введены штрафные вычеты за низкое качество, или, по сути, вместо мотивации — наказание. Это, к сожалению, противоречит принципам управления качеством и снижает мотивационное значение предложенной технологии, отражая присущее многим руководителям командно-административное прошлое.

Врач первичного звена имеет свой денежный фонд (является, по сути, фондодержателем части средств, выделенных на общее ведение больного). Врач имеет деньги по количеству прикрепленных пациентов (64 рубля в месяц на человека) и расходует их на осмотры и параклинические исследования. Эти средства включают и оплату труда врача.

Расходование средств не контролируется, но качество работы врача оценивают с определенной периодичностью Общественные Советы (муниципальные власти, советы ветеранов и др.). Без системы индикации такая деятельность представляется громоздкой и неадекватной — как «общественность» может проконтролировать качество медицинской помощи, которая, особенно на амбулаторном этапе, чаще всего отсрочена от непосредственного оказания помощи: давление начали контролировать сейчас, а инсульта не будет и через 10—15 лет.

Пока, в рамках пилотного проекта, в Белгородской области внедрены 2 стандарта специализированной помощи: по сахарному диабету 1-го типа и синдрому диабетической стопы. Внедрение стандартов сопровождается внедрением индикаторов качества. Это достаточно интересный передовой опыт, хотя, по свидетельству авторов, внедрение происходит с трудом. Причин тому множество, в частности, относительная неэффективность ранее разработанных стандартов, отсутствие системы управления качеством как в регионе в целом, так и в медицинских организациях, незнание врачами и администраторами основ медицины доказательств, клинико-экономического анализа, приверженность к старым неэффективным технологиям (например, использование давно забытых АТФ, стекловидных тел и других фетишей прошлого).

Вся высказанная критика была возможна по одной причине: администраторы и врачи в Белгороде активно работают и развиваются. Этот процесс невозможен без ошибок, так как никто еще не сказал, «как надо». Зато все твердо знают, как не надо.

Безусловно, следует отметить огромные финансовые, материальные вложения в медицину региона. Вообще Белгород очень изменился, в 1999 году был темным потертым городишкой, а сейчас город весь светится рекламами, подсветкой, огромная гора, на которой идет строительство жилья, строительные краны окутаны гирляндами, даже в темноте видно множество строек. На въезде в город почти километр торговых точек разных автопроизводителей, этакий Детройт в миниатюре. Впечатление очень преуспевающего места.

Невозможно узнать областную больницу: отстроены новые суперсовременные корпуса — всего за 5 лет везде произведен ремонт. Ремонта ждали где 30, а где и все 50 лет — с момента строительства больницы в 58—59 годах. В реанимации все палаты — шлюзы, причем некоторые — с тройными дверями и автоматическим открытием при нажатии локтем в стену. В реанимации и операционная с АИКом, пока кар-диохирургические операции делаются тут. Но быстро строится на месте бывшего интерната кардиоцентр, а потом там будет и нейрохирургический (ангио) центр. Все это оснащено по последнему слову техники за счет средств региона. Врачи сюда едут отовсюду, в частности — из Белоруссии.

Огромный центр перинатологии, на самом деле — бывший роддом. Его достроили еще одним корпусом. Стоимость оснащения — 80 млн рублей, сказали нам врачи. Родовые сертификаты за прошлый год принесли 20 млн рублей. То есть, если не тратить на зарплату больше половины, то на родовые сертификаты можно оснастить еще такой центр за 4 года. Или, с учетом срока службы оборудования, постоянно обновлять весь парк аппаратов. Правда, если не воровать, как это нередко делают. Видимо, здесь с этим строго...

Не меньшее впечатление от районной больницы в Про-хоровке — центре сражения на Курской дуге. Больницу впервые в ее жизни отремонтировали, в рамках национального проекта туда поступило много оборудования: эндоскопы, рентгеновский аппарат, маммограф, ЭКГ, две машины «скорой помощи» и реанимобиль. Последнее приобретение хоть и пафосно, но вызвало вопросы — а кто будет работать на нем, ведь это должна быть круглосуточная бригада. Людских ресурсов нет, да и вряд ли они нужны, когда из конца в конец района можно проехать минут за 20—30, а до области — полчаса. Ну да ладно, не нам оценивать экономическую эффективность национального проекта.

На совещании было решено учредить в Белгороде филиал МОООФИ. К тому же во время конференции в члены нашей организации вступило более 50 человек.
У белгородской медицины большое будущее. Так нам показалось.

О. Борисенко

 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература