Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Все на борьбу с табаком

Все на борьбу с табаком

от П. Воробьева

Недавно довелось лететь самолетом турецких авиалиний. Все как обычно — питье, еда, авиа-шопинг. Раздают каталог товаров, все начинают его внимательно изучать. И вдруг — какая-то бракованная страница: есть подписи под рисунками, а самих рисунков нет. Все страницы с картинками, а эта — нет. Присмотрелся — а это реклама табачных изделий, все известные марки перечислены без обычных картинок пачек сигарет.

Табачный ларек в Стамбуле привлек внимание каким-то траурным мотивом. При ближайшем рассмотрении оказалось, что большую часть пачки занимает надпись в траурной рамке, где говориться о смертельной опасности курения, про то, что вызывает он рак и болезни сердца. Крупным шрифтом, с 3 сторон, коротко и понятно даже иностранцу. При этом в Турции проблема курения стоит даже острее, чем в России, быстро растет число курящих женщин, зимой в ресторан нельзя войти из-за смога, так что проблема пассивного курения так же актуальна.

Мировым Банком подготовлен документ по проблемам хронических неинфекционных заболеваний (2007) в мире, в котором львиная доля отведена государственной политике по предупреждению факторов риска этих самых заболеваний. В 2000 г. употребление табака ответственно, по мнению ВОЗ, за 4,9 млн смертей во всем мире, причем 56% этих смертей пришлось на развивающиеся страны.

Надзор за поведенческими факторами риска находится в нашей стране в зачаточном состоянии — утверждают эксперты Мирового Банка. Успешный контроль факторов риска способствует улучшению состояния здоровья в популяции, сокращению заболеваемости и увеличению продолжительности жизни. Усилия по уменьшению влияния факторов риска могут носить законодательный характер, например, налогообложение табачных изделий, или принудительная маркировка «вредных» продуктов питания о содержании в них «плохих» жиров, либо предусматривать информационные программы по изменению поведенческих установок по отношению к курению, алкоголю, нездоровому питанию, малоподвижному образу жизни.

Неполная информация о факторах риска усугубляется игнорированием факта развития зависимости от привычек. Но даже после адекватного информирования часть людей все равно будут продолжать делать свой нездоровый выбор, несмотря на понимание риска для здоровья. Играет роль и неочевидность связи между вредными привычками и заболеваниями, их временное несоответствие, стохастичность, вероятность развития проблем со здоровьем в связи со злоупотреблениями.

Факторы риска и последующие затем заболевания экономически очень не выгодны. Так в Китае в 1995 г. бремя болезней, связанных с курением, составило 1,5% ВВП, тогда как болезней, ассоциированных с ожирением - 1% ВВП. Особенности поведения, связанные с факторами риска и хроническими заболеваниями, вносят свой вклад в обнищание населения: затраты на вредные привычки вытесняют затраты на приобретение продуктов питания и капиталовложения в собственность, образование или обеспечение здоровья. Табак достаточно дорог, бедные тратят на него непропорционально высокую долю своих доходов по сравнению с богатыми. Эти вложения имеют и отсроченную негативную составляющую: пассивное курение детей, раннее вовлечение их в курение, невозможность обеспечить им образование. С развитием благосостояния страны возрастает уровень доходов населения, а ситуация с факторами риска имеет тенденцию к ухудшению. Хотя при этом негативное влияние и отстает от позитивного, связанного с развитием медицинских технологий и нарастанием их доступности.

Некурящая часть общества несет часть расходов на оказание медицинской помощи курящим. Вместе с тем курильщики в целом умирают существенно раньше, чем некурящие, сокращая тем самым экономическое бремя болезней, которые могли бы развиться у них, проживи они дольше. Этот экономический парадокс требует эмпирической проверки, но не значит, что преждевременная смерть курильщиков приемлема для общества.

Мероприятия по обеспечению информации о факторах риска должны быть комплексными: массовые или целевые информационные компании, маркировка продукции, ограничение продажи товаров, связанных с нездоровым образом жизни, запрет на рекламу. Вероятно, самым эффективным способом решения этих проблем является налогообложение табачной и алкогольной продукции. Это влияет на снижение частоты курения и повышает вероятность отказа от этой вредной привычки. Налоги на табак позволяют увеличить отчисления на общественные нужды, в том числе — на здравоохранение. Гораздо менее эффективной оказалась свободная продажа средств никотинзамещения.

Многие профилактические программы принимались на основании очевидных причинно-следственных связей, и при анализе цели, поставленные программой, оказались не достигнутыми. Такой неэффективной оказалась программа по предупреждению формированию привычки к курению в школах. В 22 странах с высоким доходом полный запрет рекламы табака сократил распространенность курения среди взрослых на 6,3%. В США реклама табака идет в газетах и журналах и объем ее растет. Работающим методом является жесткий запрет курения на рабочих местах. Запрет курения в ресторанах и барах не повлиял на их доходы, хотя эксперты при опросе утверждали обратное. Правда, есть мнение, что опросы проводились на средства производителей табака. Более того, в долгосрочной перспективе доходы баров и ресторанов после запрета курения в них выросли. Удельный вес курящих мужчин в развивающихся странах вырос за последние 20 лет с 30 до 50%, а в развитых сократился с 50 до 34% благодаря программам ограничения курения.

Более эффективным являются мероприятия по контролю спроса, чем по контролю поставок (запреты на продажу молодежи, ценовая политика и др. — это нивелируется контрабандой и незаконной торговлей). Исследования показали, что повышение цены на табачные изделия на 10% существенно сокращало потребление, причем в первую очередь среди курильщиков с низким доходом. Чувствительны к повышению цены подростки и молодые люди, значит, уменьшится количество курящих в последующем, т.к. большинство начинают курить до 25 лет.

Хорошее соотношение затраты/эффективность дает налогообложение табачных изделий. Контроль табакокурения путем дополнительного налогообложения оказывает двойной эффект: увеличивает доход и предотвращает курение, стимулирует отказ от него. Соотношение затраты/эффективность от повышения стоимости сигарет на 33% составляет от 13 до 195 долларов США на предотвращение 1 DALY, причем в странах с низким доходом этот показатель от 33 до 42 долларов. Ограничение рекламы менее за-тратно\эффективно (54-674 доллара США на 1 DALY в странах с низким доходом). Для сравнения: применение аспирина и атенолола для профилактики повторных сосудистых событий имеют показатель затраты/эффективность 386—545 долларов США на 1 DALY

Показатель смертности от рака легкого используется исследователями как индикатор тенденций смертности от всех болезней, связанных с курением: практически всегда это заболевание связано с курением, причина смерти обычно устанавливается точно. В Великобритании показатель смертности от рака легкого у мужчин в возрасте 35— 44 года снизился с 18 на 100 000 населения в 1950 г. до 4 на 100 000 в 2000 г. Во Франции тенденции обратные, так как там курение стало распространяться позже, а активная борьба с ним началась только в 90-е годы. В Великобритании удалось избежать роста смертности от рака легкого среди женщин, тогда как во Франции этот показатель пока растет. В Бразилии проведены успешные мероприятия, направленные на уменьшение курения, и в результате распространенность курения снизилась с 35% в 1989 г. до 18% в 2003 г.

Длительный период времени между исследованиями, установившем, что курение табака — основная причина заболеваемости и смертности, в 50-е годы и принятием законодательных актов о проведении профилактических мероприятий в 80—90-х годах свидетельствует о сложности внедрения результатов этих исследований в практику. Последнее требует понимания мотивов человеческого поведения, политических отношений в государстве, экономических интересов различных группировок, четкости задач общественного здравоохранения.

Табачная промышленность сопротивляется. Понимая важность низких цен, табачная промышленность США затрачивает 71,4% средств маркетинга именно на ценовые скидки. Многие компании производители сигарет начинают участвовать в контрабандных схемах. Контрабанда более вероятна в тех странах, где выше коррумпированность чиновников. Рост контрабанды идет вслед за ростом цен. Недаром на границе с Финляндией высятся горы сигаретных коробок: каждый уважающий себя финн везет из России с любовью блоки сигарет, которые у него в стране в 2—3 раза дороже.

Но против контрабанды можно успешно бороться. Хотя и не у всех получается: Канада под давлением компаний производителей табака и лозунгом борьбы с контрабандой снизила цену на табак в 90-х годах. В результате доходы правительства сократились на 1,2 млрд долларов Канады, а число курящих детей резко возросло.

Сегодня 133 страны ратифицировали международное соглашение о здоровье и Рамочную конвенцию по контролю табака. Однако приведение данного соглашения в действие сопровождается огромными трудностями из-за сопротивления табачной промышленности, включая фермеров, выращивающих табак. У нас последних, к счастью мало, но табачных магнатов — много, в стране законодательный оазис для крупных транснациональных табачных фирм.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература