Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Пневмонии у лиц старше 60 лет

Пневмонии у лиц старше 60 лет

Проф. В.Е. Ноников

Диагностика и лечение пневмоний у больных пожилого и старческого возраста не теряют своей актуальности. Частота пневмоний у лиц пенсионного возраста в г. Москве в два раза выше, чем в популяции трудоспособного населения. По данным зарубежных исследователей многих стран (США, Великобритания, ЕС), летальность при пневмониях у лиц старше 65 лет обычно в 8—10 раз превышает средние показатели по стране.

Мнение И.В. Давыдовского, что пневмония играет ведущую роль в танатогенезе геронтологической популяции, подтверждается и в наше время. Анализ 975 аутопсий показал, что у трети умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, почечной недостаточности в терминальном периоде развиваются пневмонии.

Диагностика пневмоний у лиц старше 60 лет нередко сложна. На догоспитальном этапе частота диагностических ошибок вдвое выше, чем в других возрастных группах. Ошибочно пневмония диагностируется (гипердиагностика) вдвое чаще, чем когда выставляется внелегочный диагноз у больного пневмонией. Объективно это обусловлено поли-морбидностью, свойственной пожилому возрасту. Немалую роль играет и субъективная ориентация врача на признак, который представляется доминирующим. Гипердиагностика пневмоний обычна при лихорадочном синдроме, при выслушивании мелкопузырчатых хрипов (даже если отсутствуют другие признаки воспалительного процесса). Реже причиной пневмонии может быть неправильная интерпретация рентгенограмм (как пневмония оцениваются онкологический процесс или туберкулез легких). Тем не менее рентгенологическое исследование — один из краеугольных камней диагностики пневмонии. Его проведение снижает частоту ошибок в поликлинике в десять (!) раз. Если пациент госпитализируется, то существенного значения эти ошибки не имеют. Сложнее, когда вместо пневмонии устанавливается внелегочный диагноз. Эти ошибки чаще всего возникают при неправильной трактовке болевого синдрома и спутанности сознания, нередко развивающейся уже в первые часы пневмонии у престарелых. Интенсивный болевой синдром при пневмонии может приводить к диагнозу инфаркта миокарда или острой хирургической катастрофы. Во всех случаях больные обычно госпитализируются и в кардиологическом отделении диагноз практически сразу будет уточнен. При госпитализации больного с пневмонией с ошибочным «хирургическим» диагнозом возможен риск ненужного оперативного вмешательства или агрессивных эндоскопических исследований. При спутанности сознания практически всегда в качестве неправильного диагноза фигурирует инсульт или дисциркуляторная энцефалопатия и соответствующая этому тактика приводит к поздней терапии пневмонии.

Диагноз пневмонии основывается на анамнезе, характерных жалобах (кашель, плевральная боль, одышка), клинических признаках консолидации легочной паренхимы (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), выявлении крепитации или локального участка мелкопузырчатых хрипов. Подтверждается диагноз при рентгенологическом и лабораторном исследованиях. При этом наиболее характерны выявление инфильтрации легочной паренхимы и лейкоцитоза более 10,0 с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лейкопения и гиперлейкоцитоз прогностически неблагоприятны.

После установления диагноза пневмонии первоочередная задача врача назначить лечение, в первую очередь — антибактериальную терапию. При этом, как правило, возбудитель неизвестен. Лечение должно быть начато в возможно более ранние сроки, и выбор антибиотика 1-го ряда основывается на клиническом опыте врача, знании эпидемиологической обстановки и особенностей аллергологического анамнеза.

Этиологическими агентами пневмоний чаще всего являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Реже они вызываются стафилококками, энтеробактериями. В зависимости от эпидемиологической обстановки может возрастать частота вирусных, микоплазменных и хламидийных пневмоний. Более 40% пневмоний у лиц старше 60 лет вызываются не одним этиологическим агентом, а ассоциациями возбудителей. Чаще всего (3/4) эти ассоциации состоят из сочетания грамположительных и грамотрицательных микроо-гранизмов. Нередки сочетания грамположительных и/или грамотрицательных микроорганизмов с внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии). Особенностью эпидемиологической ситуации в Москве в течение последнего года является сравнительно высокая частота микоплазменных и хламидийных пневмоний. Тенденции антибиотикорезистентно-сти в Москве свидетельствуют о частой резистентности микроорганизмов к тетрациклинам и бисептолу, которые на протяжении многих лет применялись наиболее широко.

Федеральный стандарт РФ предусматривает при амбулаторном лечении пневмоний использование макролидов, амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов 3-ей генерации, респираторных фторхинолонов. Эти же группы препаратов используются для амбулаторного лечения пневмоний в большинстве стран мира. Многолетний анализ свидетельствует, что часть больных пневмониями госпитализируется из-за неэффективного лечения на дому. Пневмонии у них обычно более тяжелого течения в связи с обширностью процесса (долевые, многодолевые, многоочаговые), характеризуются осложнениями (плевриты, дыхательная недостаточность, сосудистая недостаточность, абсцедирование) или септическим течением. Кроме того, госпитализируемые больные обычно отягощены сопутствующими заболеваниями. Поэтому в условиях стационара обычно антибиотики применяются парентерально. В условиях Центральной клинической больницы при лечении пневмоний тяжелого течения обычно исходно назначаются сочетания антибиотиков. Как правило, это цефалоспорин 3-й генерации (цефатоксим) в сочетании с макролидом или фторхинолоном. Эта терапия проводится до уточнения этиологического диагноза. Если по результатам микробиологического исследования или серотипирования установлен возбудитель, то лечение продолжается только антибиотиком нужного спектра действия. Такая схема лечения носит название до-эскалационной терапии. При лечении пневмоний мы часто пользуемся ступенчатой терапией, когда лечение начинается с парентерального введения антибиотика, а через 3—4 дня, при достоверном улучшении и стабилизации состояния, пациент переводится на пероральный прием антибиотика. При пневмониях тяжелого или септического течения антибиотики вводим внутривенно.

Весьма существенна продолжительность антибактериальной терапии. При неосложненных пневмониях обычная ее продолжительность семь дней. При пневмониях, вызванных внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии), применение антибиотика продолжается 14 дней. Короткие сроки лечения при этих возбудителях неприемлемы из-за вероятности рецидивирующего течения инфекции.

Естественно, что лечение пневмонии не сводится только к применению антибиотиков, хотя им и принадлежит решающая роль в подавлении инфекции. В остром периоде болезни — это самое главное, но необходимо также осуществлять терапию дыхательной недостаточности, стабилизировать гемодинамику, проводить дезинтоксикационную терапию, осуществлять коррекцию нарушений гемостаза. Улиц пожилого возраста крайне важно проводить лечение сопутствующих заболеваний, считаясь с возможностью их декомпенсации на фоне острого инфекционного процесса. В период выздоровления проводится противовоспалительная терапия, существенны меры для улучшения вентиляции и микроциркуляции, продолжается лечение сопутствующих заболеваний, проводятся различные реабилитационные программы.

Раннее адекватное лечение пневмоний обеспечивает благоприятные исходы этого опасного для пожилых лиц заболевания.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература