Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Эволюция коллоидных плазмозаменителей

Эволюция коллоидных плазмозаменителей

от А. Ю. Буланова

Инфузионная терапия затрагивает интересы многих отраслей медицины. Одним из ее действенных и эффективных инструментов являются хорошо известные коллоидные плазмозаменители. История использования этих препаратов насчитывает немногим менее века. Впервые они были синтезированы в Германии в период первой мировой войны. В 1915 г. Hogan использовал для внутривенного введения препарат на основе медицинской желатины. Вторая мировая война стимулировала появление дек-странов, и позднее, в 60-х годах прошлого века, были синтезированы гидроксиэтилкрахмалы. Именно с 60-х годов коллоиды широко вошли в клиническую практику.

За это время коллоидные плазмозаменители претерпели существенную эволюцию, включающую и сам термин. Что, по сути, подразумевается под термином «плазмоза-менитель»? Препарат, замещающий какую-либо функцию плазмы крови. В момент появления коллоидные растворы были единственными препаратами, замещающими функции плазмы, причем несколько разных функций. Их классифицировали на гемодинамиче-ские, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания и т. д. В настоящее время ситуация изменилась. Дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, неоком-пенсан) практически покинули клинику, где их заменили более действенные методы детоксикации. Растворы аминокислот вместе с относившимися к плазмозаменителям концентрированными растворами глюкозы полностью отошли в ведение нутрициологов, и их использование регламинти-руется другими правилами и особенностями. Т. е. из прежних функций коллоидам осталось только объемозамещение.

С другой стороны, в клинике появилось множество других лекарственных средств, замещающих или корригирующих функции плазмы крови и имеющих полное право претендовать на титул «функционального плазмозаменителя» — это очищенные и генно-инженерные препараты факторов свертывания, препараты антитромбина и протеина С, так называемые фармацевтические гемостатики и т. д. В сложившихся условиях целесообразно конкретизировать, в чем именно плазмозаменители замещают плазму. В связи с чем для коллоидных растворов более адекватным термином является объемозамещающие или полно-синтетические коллоидные объемозамещающие растворы.

Итак, оболочка коллоидов несколько изменилась. А суть?

Суть коллоидных растворов также претерпела серьезные изменения.

Надо отдать должное высокой эффективности синтетических коллоидов первого поколения. По своим волемиче-ским свойствам они не уступают, а то и превосходят позднее созданные препараты. Чем же они не устроили клиницистов и фармакологов? Высокой токсичностью! В первую очередь по отношению к системе гемостаза и функции почек. Несколько менее значима их аллергогенность.

Наиболее яркой иллюстрацией являются низкомолекулярные декстраны (отечественный реополиглюкин и зарубежные аналоги — реомакродекс, декстран-40). Для них описаны все известные механизмы угнетения гемостаза, при этом по сей день они являются самыми мощными анти-агрегантными препаратами, синоним синдрома острого ги-перонкотического повреждения почек (проявление нефро-токсичности коллоидов) — «декстрановая почка».

Известна аллергогеность декстранов. Причем следует учитывать что, что соединения, аналогичные декстранам, используются в составе ряда бытовых веществ, при контакте с которыми пациент и может быть предварительно сенсибилизирован к этим препаратам.

Итак, имея на вооружении высокоэффективные, но и достаточно опасные синтетические коллоидные растворы, клиницисты потребовали от производителей поиска новых препаратов. Направлением этого поиска и было снижение токсичности. Так в группе производных желатина появилась группа сукцинилированного или модифицированного жидкого желатина (единственный препарат этой группы, зарегистрированный в России — Гелофузин), а производные мочевиносвязанного и оксиполижелатина были исключены из клинической практики.

Наиболее показательно эволюцию синтетических коллоидов можно проследить в модельном ряду гидроксиэтилированных крахмалов. Для препаратов первого поколения — высокомолекулярных высокозамещенных крахмалов ГЭК 450/0.7 (группа hetastarch) -описаны все известные механизмы влияния на систему гемостаза: ан-тиагрегантное действие, специфическое снижение активности компонентов комплекса VIII фактора свертывания, способность активировать фибринолиз. Препараты второго поколения — среднемолекулярные среднеза-мещенные крахмалы ГЭК 200/0.5 (группа pentastarch) — не обладают профибринолитическим действием. Гемостазио-логические эффекты крахмалов последнего поколения — среднемолекулярных низкозамещеных ГЭК 130/0.4 (группа tetrastarch) — по данным большинства исследований (в том числе и автора статьи) не задействуют специфические механизмы и не выходят за рамки банальной гемодилюции.

Следует отметить, что минимизация гемостазиологиче-ских эффектов одних препаратов ГЭК, тем не менее, не закрывает путь в клинику другим. Так, в раде ситуаций из модельного ряда гидроксиэтилированных крахмалов предпочтительны пентакрахмалы (Рефортан, Хаэс-стерил, Гемохес), обладающие в отличие от ГЭК 130/0.4 значимым антиагрегатным и гипокоагуляционым действием.

Аналогичны изменения и нефротоксичности крахмалов. Она характерна для гетакрахмалов и концентрированных растворов (10%) пентакрахалов, в меньшей степени для 6% растворов пентакрахмалов. За 6 лет применения эпизодов ОПН, связанных с инфузией ГЭК 130/0.4, не описано, а рад исследований ставят их на одну ступень с модифицированными желатинами, отсутствие нефротоксичности которых доказано временем.

Токсические свойства дозозависимы. Потому изложенные изменения нашли числовое выражение в принятых максимальных безопасных дозировках растворов ГЭК различных поколений. Так, доза гетакрахмалов не должна превышать 20 мл/кг массы тела в сутки, максимальная безопасная дозировка пентакрахмалов (6%) — 33 мл/кг массы тела, тет-ракрахмалы зарегистрированы в максимальной дозе 50 мл/кг.

Декстраны, в отличие от коллег по цеху, не смогли или не захотели вступить на путь эволюции, за что и поплатились. В настоящее время в мире наблюдается снижение и научного и практического интереса к данной группе объемозаме-щающих растворов. Так, из 2454 работ по инфузионной терапии, цитируемых в Medline в период 2000—2003 гг., ни одной не посвящено декстранам. По данным эпидемиологического исследования M.S. Miletin и соавт., опубликованного в Inten. Care Med. в 2002 г., специалисты по инфузионной терапии не обсуждают декстраны с точки зрения выбора ни при одном из критических состояний. Согласно статистике, декстраны составляют не более 1% (!) всего объема синтетических коллоидов, используемых в Германии.

В России по данным многоцентрового исследования «КрисКо», законченного в прошлом году, декстраны составляют около 70% всех используемых синтетических коллоидов. Причины этого, скорее всего, чисто экономические: отечественный полиглюкин дешевле аналогичных по волемическому эффекту тетракрахмалов в 2—2,5 раза. Конечно, доказательно оценить эту экономию может только фар-макоэкономическое исследование, но и приблизительный подсчет достаточно нагляден. Например, инфузия 1000 мл Полиглюкина экономит 600 рублей. Но если это приводит к нарушениям гемостаза с геморрагическим синдромом — дополнительные затраты (трансфузия СЗП) — как минимум 1000 рублей. А если трансфузия СЗП осложнится... А сколько будет стоить гемодиализ в случае развития «дек-страновой почки»?

Среди врачей бытует мнение, что если инфузия составляет до 500 мл, то в принципе не важно, какой раствор использовать: безопасный ГЭК или токсичный декстран. При такой дозе ни нефротоксичность, ни геморрагические свойства не проявятся, ...скорее всего, ...если у пациента не скомпрометированы почки и нет пусть даже скрытой патологии гемостаза (например, болезнь Виллебранда, которая, как известно, отмечается у 1 из 100 человек, причем в 95% случаев протекает в скрытой форме). А всегда ли можно гарантировать отсутствие этого, в особенности у пациента, поступающего в экстренном или срочном порядке в критическом состоянии, требующем немедленного начала терапии.

Еще одни путь повышения безопасности коллоидов — использование их в составе комбинированных препаратов с гипертоническими солевыми растворами. Метод получил название «малообъемной реанимации» (smalll volume resuscitation). В этом случае основной волемический эффект достигается за счет гипертонического раствора (NaCl 7—10%), ги-перонкотический же коллоид лишь удерживает его в сосудистом русле. Такой комбинированный препарат (именуемый гипертоническим гиперонкотическим) обладает высокой (четырехкратно превышающей эффект обычных синтетических коллоидов) объемной и гемодинамической активностью, что позволяет использовать его в меньшей дозе. Учитывая дозозависимость токсических эффектов коллоидов, редукция дозы способствует большей безопасности терапии.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература