Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

От мыши неизвестной

От мыши неизвестной

Програлмма государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью: что она гарантирует и кто заинтересован в ее реализации?

Основными лозунгами в системе здравоохранения периода реформирования стали: финансирование системы недостаточно, следовательно, медицинские учреждения должны зарабатывать на платных услугах. И теперь уже оказывается, что рассчитать необходимый размер бюджетных ассигнований не так просто. Потому что даже в условиях недофинансирования Программы на 30—40% (послание Президента РФ), повсеместно распространено неэффективное использование ресурсов — примерно в таком же соотношении. А полноценное бюджетное финансирование невыгодно медицинским учреждениям, потому что тогда, по словам П.П. Кузнецова, «весь персонал автоматически оказался бы на бюджетных зарплатах».

Правительства всех стран мира выделяют средства для финансирования общественного здравоохранения. Общественное здравоохранение в идеале подразумевает, что все граждане страны, независимо от места проживания и социального статуса, будут иметь равный доступ к определенной медицинской помощи. Каждая страна по-разному определяет правила получения медицинской помощи за счет средств бюджета. И поскольку, как справедливо отмечают Кравченко Н.А., Полякова И. В. (1998 г.), обеспечение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе нереально, необходимо четко определить, что именно входит в Программу.

В Программе государственных гарантий прописано обеспечение дорогостоящих видов помощи. Кому и как? Показания определяет лечащий врач. Разные виды вмешательств имеют разную эффективность, разную полезность с точки зрения как человека, так и общества в целом. Открытый артериальный проток с большим сбросом — если его вовремя не прооперировать, ребенок либо умрет, либо останется инвалидом. Несложная (по кардиохирургиче-ским меркам) отработанная операция. И стентирование коронарных артерий. Нет доказательств преимущества данного вмешательства над медикаментозной терапией с точки зрения продления жизни. Преимущество в облегчении симптомов стенокардии сохраняются 1—2 года. Если эти вмешательства не разделены в Программе, значит, необходимо обеспечить равный доступ к вмешательствам всех нуждающихся.

Но ни США, ни Япония, ни Великобритания сегодня себе этого позволить не могут. За счет средств общественного здравоохранения обеспечивается только жизненно необходимый минимум. Доступ к другим вмешательствам обеспечивается из средств страхования, личных средств граждан, грантов на научную работу (если речь идет о разработке новой технологии) и т. д. Для того, чтобы то или иное вмешательство было оплачено из средств бюджета или средств страхования, его необходимо зарегистрировать в государственном органе и доказать его эффективность. Не теоретически, а фактически доказать, что новое вмешательство эффективнее, чем используемые, увеличивает продолжительность жизни, уменьшает число осложнений и т. д. Медицинская наука движется вперед очень быстрыми темпами. И при финансировании из «одного котла» жизненно-необходимых вмешательств и новых технологий с недоказанной эффективностью существует риск снижения доступности к медицинской помощи и непредсказуемым результатам.

Так, несмотря на научные достижения, значительные закупки нового дорогостоящего оборудования, применение новых технологий, по данным доклада МЗ РФ за 2002 г., сохраняется рост смертности, заболеваемости, а выявляемость онкологических заболеваний «абсолютно неадекватны современным возможностям медицины». В 2001 г. ВОЗ признала, что по доступности населения к медицинской помощи РФ занимает 90-е место в мире. Это после Алма-Атинской конференции в 70-е годы XX века, где система здравоохранения СССР, основанная на доступности к первичной медико-социальной помощи, рекомендована как модель для использования в других странах.

Нельзя не согласиться с тем, что формирование и расчет финансового обеспечения Программы - очень сложная проблема. На наш взгляд, сложность проблемы заключается в следующих равных по степени значимости задачах:

  • Необходимость оптимизации понятийного аппарата.
  • Совершенствование методик определения потребности в видах и объемах медицинской помощи.
  • Изменение нормативно-правовых и законодательных актов.
  • Расчет финансового обеспечения и механизмов реализации Программы.

Попробуем последовательно рассмотреть все указанные моменты.

Понятийный аппарат необходим для того, чтобы было понятно, что именно гарантирует Программа. Минимально необходимую помощь? Максимально возможную? Оптимальную? Какую конкретно? В Программе указано, что гражданам РФ обеспечивается «стационарная медицинская помощь при острых и обострениях хронических болезней... требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения... плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима». Если мы просмотрим медицинскую периодику, то обнаружим ряд статей, указывающих на случаи госпитализации в стационары без медицинских показаний. Причем процент госпитализированных без достаточных оснований колеблется от 15 до 70. Это говорит о том, что нет четкого перечня состояний (классификатора состояний), при которых показано лечение и реабилитация, требующие стационарного режима в рамках Программы, как нет и критериев, определяющих необходимость пребывания в стационаре после купирования острого состояния.

Понятия «состояния, требующие интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения» плохо сочетаются с понятием реабилитации. К реабилитации можно отнести как все случаи выздоровления после острых заболеваний, так и пожизненную реабилитацию лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Человек «не у дел» вполне может избрать для себя «менталитет инвалида», при котором положение вечно больного становится заменителем потерянной работы и социального статуса. И в этих случаях объективных критериев нуждаемости или не нуждаемости в стационарном режиме и его продолжительности практически нет.

Следовательно, для того, чтобы разграничить бесплатную и платную медицинскую помощь необходимо четко разграничить понятия, какие именно состояния подлежат стационарному лечению и каковы критерии выписки пациентов из стационара. Причем эти критерии могут быть различны в крупном городе, где поликлиника находится буквально во дворе дома, и сельской местности, где могут иметь место удаленность пациента от лечебного учреждения и отсутствие транспортных средств.

Следует сказать, что очень большая категория пациентов требует не столько медицинской помощи, сколько социальной помощи и реабилитации. Это проблема не только российских пациентов. В развитых странах Европы и США часто говорят о том, что пожилые пациенты, пациенты с инва-лидизирующими хроническими заболеваниями часто попадают в стационар из-за того, что плохо понимают суть своего заболевания, практически не выполняют врачебные рекомендации. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как «иронический провал успеха»: достижения медицины привели к увеличению продолжительности жизни при многих заболеваниях и легли бременем на общество в целом.

Многие из этих проблем не могут быть решены только с помощью здравоохранения. Есть доказанные факты о том, что именно социальная помощь (дома сестринского ухода, контроль со стороны сотрудников социальной сферы или родственников за соблюдением врачебных рекомендаций) может обеспечить приемлемое качество жизни пациентов, снизить частоту рецидивов и осложнений и потребность в стационарном лечении. Конкретизируя понятия социальной и медицинской помощи, можно говорить о целесообразности привлечения финансирования для конкретных видов и объемов социальной помощи средств социального (в том числе) пенсионного страхования.

Методики определения потребности в видах и объемах медицинской помощи. С уверенностью можно говорить о порочности используемой сегодня методики. В основе методики лежит расчет нормативов на основе данных неэффективно функционирующей системы. Возьмем хотя бы показатель расчета базового норматива стационарной помощи: «показатель исчисляется умножением уровня госпитализации на 1000 населения на среднюю длительность пребывания больного в стационаре». Итак, говорим о госпитализации без показаний, при «крайне медленном процессе расширения стационарозамещающих технологий», но на основании этих же данных исчисляем базовый норматив, а затем требуем от руководителей ЛПУ его выполнения.

Трудно найти где-либо еще в мире такую структуру стационарных отделений и такие наименования врачебных специальностей, как в РФ. Но другой методики в РФ просто нет. С течением времени изменяется порядок госпитализации, длительность пребывания пациента в стационаре, технологии лечения, а затем, еще более медленно, постфактум, изменяют расчетные нормативы. В разных странах эти показатели значительно варьируют. Например, при одной и той же патологии в США рекомендуемые расчетные оптимальные объемы стационарной помощи (нормативы уровня госпитализации и количества койкодней) для коммерческого сектора и системы Медикер различаются в десятки раз.

Сегодня, говоря о неудовлетворенной потребности в дорогостоящих видах помощи, мы не знаем, какова эта потребность на самом деле. Например, в стране и даже на уровне области нет регистров пациентов, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах, а существующие формы статистической отчетности не позволяют это рассчитать. Когда мы говорим о неудовлетворенной потребности в дорогостоящих технологиях из-за недостаточного финансирования и ссылаемся при этом на США, то уместно процитировать данные американских исследователей: дорогостоящие хирургические вмешательства — АКШ, протезирование тазобедренного сустава — применяются необоснованно часто (от 30 до 47% всех назначений могли не осуществляться без ущерба для пациентов). Авторы аналитических исследований очень часто не могут объяснить быстрое распространение многих новых технологий только медицинскими показаниями.

Таким образом, методика определения видов и объемов медицинской помощи для формирования программы Государственных гарантий нуждается в совершенствовании.

Нормативно-правовые и законодательные акты. Совершенно очевидно, что многие проблемы реализации Программы обусловлены неудовлетворительной нормативной базой. Примеров очень много. Возьмем только один. Дорогостоящие высокотехнологичные вмешательства входят в перечень гарантированной бесплатной медицинской помощи. Всем? Но ни одна страна в мире не может себе такого позволить. Тогда кому? Сегодня, кроме субъективного мнения врача (часто даже не консилиума), нет других критериев внесения пациента в лист ожидания (если в этом есть необходимость) на операцию по пересадке почки или проведении гемодиализа. Почему один и тот же вид вмешательства одному пациенту выполняют за счет средств бюджета, а другому за счет денег спонсора или личного кошелька? В мире существует опыт решения таких проблем с помощью методик «прогнозируемой пользы вмешательства», участия в решении таких проблем самого пациента и широкой общественности — принятия определенных документов, регламентирующих доступ к дорогостоящим вмешательствам. Именно на этом подходе основаны в США, Канаде и других странах программы добровольного медицинского страхования (страхового покрытия расходов тех вмешательств или их части, которые не обеспечены средствами общественного здоровья). Например, за счет средств общественного здравоохранения финансируется выполнение операции, причем «традиционным» методом, и 6-дневное пребывание в стационаре. Дальнейшее реабилитационное лечение обеспечивается либо за счет средств пациента, либо страховой программой.

Такое разделение регламентировано соответствующими документами на государственном уровне. Страховая компания вправе не оплатить медицинскому учреждению лечение осложнений вмешательства, если пациенту была применена незарегистрированная методика. Безусловно, это очень сложная и запутанная система взаимоотношений между пациентом, плательщиком и медицинским учреждением. Но в отсутствии такой детализации происходит то, что происходит: пациент платит не за услугу, а теневой нал обеспечивает доступность к услуге; территориальные органы управления предпочитают не платить взносов за неработающее население в фонды ОМС и т. д.

Финансовое обеспечение и механизмы реализации Программы. Из года в год как заклинание мы повторяем, что из-за неудовлетворительного финансирования Программа государственных гарантий не реализована. Но до сих пор в мире нет доказательств того, как неограниченное финансирование может изменить состояние здоровья общества. Несмотря на то, что США тратят на здравоохранение намного больше средств, чем страны Западной Европы, показатели заболеваемости и смертности в США не лучшие.

Насколько отражают планируемые объемы потребности финансовых средств истинную стоимость Программы и отражают ли они то, что действительно должно входить в Программу? Сегодня у нас нет возможности оценить реально-необходимые затраты в разрезе на одного пациента. Насколько отличается расчет стоимости лечения и содержания пациентов в стационаре по медико-экономическим стандартам (МЭС) от реальной стоимости затрат, было продемонстрировано в исследовании Телюкова А.А. еще в 1995 г. По 90 случаям стоимость лечения, рассчитанная на основе МЭСов, составила 106 млн руб., в то время как стоимость затрат по фактически выполненным назначениям — 55,6 млн руб. Пациент попадает в стационар, где ему в обязательном порядке дают понять, что для адекватного лечения необходимо ...и дальше следует перечень, в зависимости от возможностей пациента. Составляет ли этот перечень то, что выходит за рамки Программы? Или этот перечень составляет ту часть Программы, которая недофинансирована?

Для того, чтобы оценить реальную стоимость затрат, необходим реальный детальный учет затрат на каждого пациента. И без соответствующего программного обеспечения этого процесса не обойтись. Этот процесс был начат в период формирования системы медицинского страхования, но, как всегда, из-за недостаточного финансирования ограничились полумерами: вместо реальных затрат — расчет по условным моделям. Реальная практика меняется сама по себе, а модели, разработанные 5—10 лет назад — сами по себе. В результате мы не знаем, каково сегодня соотношение реальных затрат и МЭСов.

Достаточно точно ситуацию отражают 2 цитаты, не относящиеся прямо к Программе государственных гарантий. «Будут продолжены разработка и эксплуатация методов экспертизы качества медицинской помощи, не отвечающих современным требованиям и не представляющих информации, пригодной для управления. Средства, затрачиваемые системами здравоохранения и ОМС на подготовку персонала, не будут давать желаемой отдачи. Результаты хаотичных проверок «качества» будут использоваться исполнителями экспертизы для достижения латентных целей» (Чавпецов В.Ф. 2002).

«Поскольку вопросы являлись до предела сложными, выигрывал тот, кто говорил с большей убедительностью. При этом все до такой степени находились во власти эмоций, что даже трудно было сказать, пришли ли эксперты к своим выводам в результате научной проработки вопроса или воспользовались наукой, чтобы подкрепить заранее принятые решения относительно желаемых выводов, — чаще имело место последнее» (Г. Киссинджер «Дипломатия»).

Нельзя не согласиться с мнением Е.И. Чазова (2000) о том, что вспышки активности без тщательного системного анализа ни к чему хорошему привести не могут. Безусловно, управленцы МЗ РФ, ФФОМС ситуацию постоянно анализируют. Но хорошо известно, что большинство проблем и возможностей их решения существуют именно «на стыке» специальностей, рабочих мест, должностных обязанностей. Люди не могут изменить процессы поодиночке, необходимо изменение самой технологической цепочки. Поэтому в технологическую цепочку формирования заказа-задания на предоставление государственных и муниципальных медицинских услуг (Хальфин Р.А., 2002) целесообразно включить клиницистов разных профилей в том звене, где речь идет об анализе заболеваемости и прогнозах объемов медицинской помощи. Поскольку методики взаимодействия всех участников отлаживаются, как правило, эмпирическим путем, в регионе такой процесс начать будет легче. Но, как не раз отмечалось всеми основоположниками современного менеджмента, далее должен следовать процесс системного анализа ситуации и коррекции выявляемых в процессе анализа недостатков. Очевидно, что если не будет предусмотрена соответствующая мотивация и законодательная база для организации врачебных практик (семейных врачей), больниц интенсивного и восстановительного лечения, учреждений медико-социальной помощи, то и в дальнейшем муниципальные учреждения найдут возможности обосновать и назначение самых дорогостоящих вмешательств, и невозможность сокращения коечного фонда, и растущий как снежный ком объем диагностических исследований.

Теперь последнее. О названии статьи. В истории масса примеров, когда были реализованы самые невероятные проекты. В том случае, когда были заинтересованные лица. Заинтересован ли кто-то сейчас в реализации социальной справедливости в рамках Программы государственных гарантий? Или сейчас самое важное — обеспечить возможность повышения зарплаты медицинских работников любыми средствами? «Не знал, чего хотелось: не то конституции, не то севрюжины с хреном» (М.Е. Салтыков-Щедрин).


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература