Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Подай руку старому другу варфарину

Подай руку старому другу варфарину

П. Воробьев

Тромбозы и тромбоэмболии — самая частая патология, приводящая к инвалидизации и смерти пациентов: до 80% инсультов имеют тромботическую природу, инфаркт миокарда — это известно всем. Менее известно, что внутрибольничные пневмонии, часто называемые гипостатическими, имеют тромботическое происхождение, тромбозы артерий и вен ног, тромбозы сосудов малого калибра при сахарном диабете — все это очень близкие по своей патогенетической сути заболевания. Это далеко не полный список тромбо-тических состояний, но, пожалуй, список наиболее часто встречающихся. Рука об руку с тромбозом идут инфекции: без тромбоза не бывает многих инфекций (уже упоминавшаяся пневмония, сепсис, гнойные поражения), но нет ни одной бактериальной инфекции без тромбоза. С тромбозами связывают и метастазирование опухолей. Проблема более чем актуальна для России.

Оральные антикоагулянты-антивитамины К являются краеугольным камнем современной противо-тромботической терапии. Доказательные исследования показали высокую эффективность ОАК-АВК для предупреждения и лечения тромбозов.

Варфарин является наиболее часто применяемым антикоагулянтом данной группы лекарственных препаратов. Количество его назначений на Западе за последние 6 лет увеличилось на 45%. Тщательно анализируя все взаимодействия препарата с лекарствами и пищевыми продуктами, пересмотр инструкции по его применению осуществлялся с 1954 года более 20 раз.

Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск рецидива венозного тромбоза на 90—95%, снижает риск инсульта при неклапанном мерцании предсердий на 61%. Назначение варфарина уменьшает возникновение системных тромбоэмболии на 75% после пересадки механических клапанов. ОАК-АВК эффективны для предупреждения острого инфаркта миокарда у больных с заболеваниями периферических артерий и у лиц с наличием значительных факторов риска. Применение варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть клинических проявлений при его возникновении и смертность.

Несмотря на доказанную эффективность, многие пациенты не получают терапию варфарином. К причинам неадекватно низкого назначения варфарина, в-первую очередь, относится страх риска серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы варфарина.

Около 15% всех пациентов, применяющих варфа-рин, испытывали хотя бы один эпизод малого кровотечения. К малым кровотечениям относятся любые внутренние кровотечения, которые не потребовали госпитализации, проведения дополнительного обследования и лечения (гематурия, геморроидальное кровотечение, подкожные гематомы, носовые, субконьюктивальные кровоизлияния, кровоточивость десен, кровотечения после экстракции зуба, микрогематурия, незначительное появление крови в кале).

Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения ОАК-АВК составляет от 0,2 до 5,2%. Частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 до 0,7%.

Вранами переоценивается риск больших кровотечений на фоне варфарино-терапии и недооценивается риск тромбоэмболических осложнений.

Следует признать, что терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений, несовершенна, однако польза от применения варфарина несомненно перевешивает риск возникновения кровотечений.

Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности гипокоагуляции, которую отражают значения MHO.

Внедрение метода контроля за терапией непрямыми антиокагулянтами с помощью международного нормализованного отношения (MHO) позволяет значительно снизить риск развития геморрагических осложнений.

Наша страна отличается от развитых стран многими параметрами, один из них — нелюбовь к терапии нарушений свертывающей системы крови. В редких поликлиниках выполняется анализ активности протромбина по международному нормализованному отношению — MHO. По старинке везде делается исследование протромбинового индекса, исследования не стандартизированного, малоинформативного. Делают его всем, и везде, и в силу незнания. Показательна ошибка: если врачи видят повышенный протромбино-вый индекс, то назначают... аспирин, не понимая, что высокий показатель свидетельствует лишь о дефектах работы лаборатории. Показатель протромбинового индекса может быть только низким и свидетельствует о нарушении белково-синтетической функции печени, либо о приеме непрямых антикоагулянтов. А аспирин воздействует на агрегацию тромбоцитов и не имеет прямого отношения ни к функции печени, ни к плазменным факторам свертывания крови. Несмотря на то, что для предупреждения инсульта аспирин менее эффективен, чем варфарин, он продолжает занимать лидирующие позиции.

Более того, до сих пор практикующими врачами назначается такой препарат, как фенилин, который давно снят с производства в Европе и США из-за своей высокой токсичности, узости «терапевтического окна» (от лечебной до летальной дозы — один шаг), нестабильности действия, связанного с индивидуальным состоянием функции печени, а следовательно — невозможности четкого титрования дозы. Многие врачи ошибочно считают, что при назначении фенилина нет необходимости контролировать MHO. До последнего времени приходится встречаться с ситуацией, когда пациенту продолжают назначать фенилин под контролем протромбинового индекса, который рисуется врачом-лаборантом либо с потолка, либо после проведения анализа с испорченным реактивом. Перепроверка такого результата показывает часто, что MHO далеко за 3,5. Не раз и не два такие больные поступали в клинику. Врач введен в заблуждение лаборантом, тот в свою очередь — просроченным реактивом, в результате страдает больной и... никто не виноват.

Применение любого непрямого антикоагулянта требует тщательного контроля MHO, если его не делать — можно получить неприятности. Больной должен проходить это исследование ежемесячно, а в период титрования и подбора дозы раз в неделю (обычно период титрования занимает месяц-два). Почему так часто нужно смотреть уровень MHO? Уходит этот показатель из-под контроля. Он может зависеть и от особенностей питания (в той мере, как диета влияет на функцию печени, что не исключено у пациентов с болезнями печени и пожилых), от функционирования кишечника, так как флора кишечника вырабатывает витамин К и дисбактериоз в такой ситуации опасен, режима питья, погодных условий и других внешних обстоятельств, не имеющих четкой описательной характеристики и весьма индивидуально воздействующих на конкретного человека. Печень — дело тонкое!

Несмотря на все эти тонкости, применение варфарина должно быть существенным образом расширено, так как в разы снижается риск развития тромбоэмболических осложнений у больных из групп риска. Варфарин является незаменимым препаратом, эффективность которого доказана для профилактики внутрисосудистого тромбообразования. Настоятельно назрела необходимость осмыслить, что было сделано для того, чтобы новейшие достижения мировой науки были доступны нашим врачам. Безопасность терапии варфарином может быть обеспечена соблюдением регулярного контроля MHO, знанием врачами особенностей фармакокинетики, фармакодина-мики, тесным взаимодействием с пациентом. Несмотря на то, что разрабатываются новые классы антитромботических препаратов, варфарин по-прежнему остается «золотым» стандартом оральной анти-коагулянтной терапии.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература