Геронтология
Конференции
IBGStar
Московское городское
общество терапевтов
Управление качеством
в здравоохранении
Издательская
деятельность
Медицинская
литература
 

Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Поиск препарата:

Фармоэкономика атеросклероза в России. Спорные вопросы

Фармоэкономика атеросклероза в России. Спорные вопросы

М.В. Авксентьева
Курс стандартизации в здравоохранении при кафедре гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова

2 года назад при опросе участников школы-семинара Формулярного комитета о необходимости оплачивать из государственных средств лечение различных состояний, медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена была единственным вариантом, получившим менее половины голосов «ЗА» (табл. 1). Готовность ограничить доступ к бесплатной помощи оказалась больше, чем мы думали, и, видимо, основным аргументом явились не сомнения в эффективности статинов — судя по дискуссиям, имевшим место на эту тему, никто не оспаривает клиническую значимость этой группы препаратов в принципе, хотя мнения относительно конкретных показаний могут различаться. Проблема в деньгах, как это ни банально — статины дорого стоят, и каждому ясно, что обеспечить всех нуждающихся в них за государственный счет мы просто не можем.

На самом деле, дороговизна статинов слегка преувеличена. Судя по ценам отдельных лекарств в аптеках Москвы (табл. 2), курс лечения в зависимости от дозы и препарата в среднем обойдется в 3600 — 18 000 руб. в год. 18 000 — это, конечно, многовато, но 3600 выглядит вполне конкурентоспособно по сравнению с другими современными препаратами для лечения болезней системы кровообращения.

Однако конкурировать статинам приходится не только с другими лекарствами. Если в поисковой системе Rambler поискать средства для профилактики и лечения атеросклероза, то в первую десятку статины не войдут. Вам рекомендуют БАД Тяныпи, препарат Синтэй, лазеротерапию, КВЧ-терапию, магнитотерапию, иглореф-лексотерапию, пиявки, ге-мосорбцию, а также целую народную аптечку (одуванчик, солодка, шалфей, пырей, боярышник, зверобой, спорыш, софора японская, валериана, пустырник и др.)1.

Вот это — лучшие, безвредные средства, а лекарства чреваты множеством побочных эффектов.

Вспомним основную концепцию экономики: деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно потратить на что нибудь другое (это концепция упущенных возможностей или альтернативных издержек). Если 14 млн льготников в течение года будут получать по 1 пузырьку корвалола по 4,50 руб. в месяц (756 млн руб. в год), то альтернативная стоимость такой терапии: 90 000 человек — пролеченных зокором. Нам решать: корвалол или зокор. На деньги, потраченные в прошлом году в системе ДЛО на предуктал можно было в несколько раз увеличить число онкологических пациентов, получающих современную терапию. Но мы не привыкли так мыслить. Нам кажется, пусть дадут деньги хоть на что-нибудь, все на благо. Не наше это дело, распределять средства, наше дело — требовать денег, чтобы каждому по потребностям.

Надо отметить, что не каждая система здравоохранения может себе позволить проплачивать статины в полном объеме. На фоне всеобщего хора о безусловной их фармакоэко-номической целесообразности пробиваются голоса сомневающиеся. Так, в Японии посчитали, что применение пра-вастатина 20 мг в сут обходится в 2,4—120 млн яп. иен на QALY в зависимости от степени риска и заключили: не целесообразно для лиц с низкой степенью риска (International Journal of Cardiology 2005; 104(2): 213-223). В целом на этом сходятся многие зарубежные руководства: наиболее целесообразны статины и с клинической, и с клинико-экономиче-ской точки зрения у лиц с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Если попробовать грубо оценить с клинико-экономиче-ских позиций целесообразность статинов, то получится не столь и дорого. Возьмем исследование 4S (вторичная профилактика): симвастатин 20—40 мг в день, длительность наблюдения 5,4 года, число больных, которых необходимо лечить в течение этого времени для предотвращения 1 случая смерти (NNT) — 30, для предотвращения 1 сердечно-сосудистого события — 11. Таким образом, 1 предотвращенная смерть будет стоить у нас 1,36 млн руб. если исходить из стоимости лечения в месяц 700 руб. (700 руб.х 12x5,4x30). 1 предотвращенное сердечно-сосудистое событие — и того меньше — 498,9 тыс. руб. (700х 12х5,4х 11).

Сравнивать нам пока не с чем, своих стандартов, несмотря на всю любовь к фармакоэкономике, мы так и не придумали. Но вспомним, что Формулярный комитет счел экономически целесообразной актилизе, для которой аналогичный показатель (цена дополнительно сохраненной жизни) по сравнению со стрептокиназой составляет примерно 3,8 млн руб. (актилизе при остром инфаркте миокарда). Использование статинов может оказаться у нас экономически целесообразным по сравнению с другими уже использующимися технологиями. Но чтобы это узнать, нам надо провести собственные (отечественные) расчеты, опубликовать и обсудить их результаты. Надо рассчитать экономическое «бремя», определить целевые группы (а не брезговать денежными вопросами). Заодно подумать, не нужно ли активнее давать рекомендации по изменению образа жизни, диете? А то как-то странно заедать статинами плотненький ужин в стране, где умирающие не могут получить должной помощи по причинам экономического характера. Нам нужны просвещение населения и объективные данные об эквивалентности воспроизведенных препаратов, потому что использование генериков позволит нам лечить больше людей.

И еще. Идущие сверху рекомендации по использованию любых дорогостоящих препаратов неизбежно ставят в регионах вопрос о том, кому этот препарат назначать (явно НЕ ВСЕМ НУЖДАЮЩИМСЯ) — происходит делегирование ответственности. Это требует разработки полноценной формулярной системы, которой по сей день так и нет:

  • решения на федеральном уровне — гарантии доступности;
  • на региональном — определение показаний, деление на препараты первой и второй линии и т.п.
    • Если не будет взаимосвязанной и последовательной системы, то каждый так и будет стараться делать вид, что его касается только то, что он делает на своем месте. А все остальные пусть делают, что хотят. Вопрос со статинами просто лишний раз напоминает нам об этом.


 
Управление качеством в здравоохранении Геронтология Издательская деятельность
Московское городское общество терапевтов Конференции Медицинская литература